UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CARRERA DE OBSTETRICIA

MATERIA:
PERINATOLOGÍA

TEMA:
HISTORIA CLÍNICA- MOTIVO DE CONSULTA -
EXÁMEN FÍSICO GENERAL

DOCENTE:
DR. ZAVALA FRANCISCO

GRUPO: #2B
SUBGRUPO #2:
PALACIOS ESTRADA GLORIA ISABEL
ANZULES ROVAS ASHLEY VALERIA
ÁLAVA ANCHALA ANDREA EMILIA
MACIAS GUTIERREZ ELIZABETH S.
 HISTORIA CLINICA
 Arte de ver, oír, palpar, entender y describir la enfermedad humana.
 Es la biografía biológica completa, concisa y concreta de un ser humano.
Comprende:

1. Interrogatorio o Anamnesis
2. Examen físico
3. Diagnóstico presuntivo
4. Métodos complementarios o exámenes
complementarios
5. Diagnóstico definitivo
6. Tratamiento
7. Epicrisis

Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto interpersonal,

protagonizado por el enfermo que sufre y por el médico en quien aquél confía, y al que acude para
que cure o alivie sus dolencias.

Segmento de la Historia Clínica que demanda tiempo, por ende, debe existir la mayor atención,
orden y paciencia.
PARAMETROS:

 Tino, habilidad y destreza

 Simpatía y confianza
 Lenguaje apropiado
 Conocer enfermedades

PARTES DE LA ANAMNESIS
1. Datos de filiación
2. Motivo de ingreso o consulta
3. Enfermedad actual
4. Interrogatorio dirigido por aparatos y sistemas
5. Antecedentes patológicos personales
6. Antecedentes patológicos familiares
7. Hábitos
8. Encuesta social
 1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y apellidos
 Edad
 Sexo
 Raza o etnia
 Estado civil
 Ocupación
 Lugar de residencia
 Lugar de procedencia

NOMBRES Y APELLIDOS: Etiquetan la historia clínica. Es útil añadir la dirección y número

de teléfono. Orientan sobre la nacionalidad y grupo étnico.

EDAD: Puede haber edad real y edad aparente. Nos permiten orientar hacia enfermedades que se
producen a determinada edad, Por ejemplo:

 Propias de la niñez y juventud: sarampión, varicela,

paperas, hepatitis.
 En la edad adulta: litiasis biliar, artritis reumatoidea,
diabetes.
 En la vejez: arterioesclerosis, tumores malignos.

SEXO
Existen enfermedades específicas de la mujer como del hombre. Por ejemplo:

o Hombre: procesos de litiasis renal, angina de pecho, infarto al miocardio, bronquitis,

gastritis y asma.
o Mujer: procesos biliares, anemia hipocrómica, disfonía neurovegetativa, hipertensión
sistémica, pielonefritis.
RAZA O ETNIA
Es conocida la incidencia racial de algunas
enfermedades.

 Hemocromatosis: prácticamente ausente en

indios y chinos la padece el 7.5% de los suecos.
 Intolerancia a la lactosa: común en los europeos
del norte.
 Hipertensión arterial: mayor incidencia entre los
negros.

ESTADO CIVIL: La soltería, matrimonio, pareja, viudez y divorcio significan modos de vivir
distintos, que cuentan en la génesis de muchos trastornos funcionales e incluso orgánicos.
 En las personas viudas se pueden presentar trastornos psicosomáticos.
 En los solteros se pueden presentar las enfermedades venéreas.

OCUPACIÓN: Pueden presentarse las llamadas enfermedades profesionales, ya que de acuerdo

al lugar donde trabaja el individuo esta propenso a ciertas enfermedades
comunes de ese trabajo. Ejemplos:

 Albañil: bronconeumonía
 Agricultor: cáncer de piel
 Peluqueros: envenenamiento (sustancias tóxicas de tintes)
 Entrenadores o jefes de empresas: trastornos neurovegetativos

LUGAR DE RESIDENCIA: Ciertas patologías son frecuentes en determinados lugares

geográficos. Ejemplo:

 Costa: parasitosis, paludismo, amebiasis.

 Sierra: bocio, enfermedades pulmonares, mal de las montañas.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Ciertas patologías endémicas. Ejemplos: Chagas, leishmaniosis,
fiebre hemorrágica, EPOC.

2. MOTIVO DE INGRESO O DE CONSULTA

Es el momento en que el paciente explica la razón que tuvo para acudir al médico. Mientras el
enfermo habla, acompañando a sus palabras una mímica muy expresiva, el médico observa y
escucha atentamente y toma nota de las quejas del paciente.

 La pregunta que suele

desencadenar la respuesta del
paciente es: ¿Cuáles son sus
molestias?; o ...qué molestias
tiene?; o …por qué vino al
hospital?

3. ENFERMEDAD ACTUAL
 Es la parte de la historia clínica que recoge las molestias del paciente desde el inicio de la
enfermedad hasta el instante, haciendo la semiología de los síntomas y signos que se
hubieran presentado, empezando por el más importante.
 Se comienza preguntando sobre el padecimiento actual.
 Preguntas base: ¿Qué le pasa?, ¿Cuándo comenzó la enfermedad actual?, ¿Cómo
comenzó?, ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

QUÉ PREGUNTAR:
o Fecha aparente de comienzo: Cuándo empezó la enfermedad que tiene actualmente.
o Fecha real de comienzo: Antes de la fecha que usted señala, estaba completamente
sano o ya tenía alguna molestia, es importante saber si es:
 Agudo. - menos de 3 meses.
 Subagudo. - 3 meses a 1 año.
 Subcrónico. - 1 año a 5 años.
 Crónico. - + 5 años.
 o Forma de comienzo: Cómo empezó de forma lenta o brusca.
o Circunstancias: En qué circunstancias empezó la enfermedad, donde se encontraba
y que estaba haciendo.
o Causa aparente: Cuál cree que fue la causa para que apareciera esta molestia.
o Síntoma principal: Cuál es su mayor molestia (Hacer toda la semiología).
o Síntomas acompañantes: Y junto con esta que otras molestias se presentaron.
o Evolución: Con el tiempo la enfermedad ha mejorado o a empeorado (progresiva o
regresiva), le molesta más en el día, tarde o noche (periodicidad).
o Tratamiento recibido: Qué medicamentos ha tomado para aliviarse.
o Repercusión: Cómo ha repercutido anímicamente y ponderablemente (peso).
o Estado actual.: En estos momentos como se siente.
o Emuntorios: Cómo están la orina y las heces.

4. INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS Y SISTEMAS

Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por órganos, sistemas o aparatos,
tratando de recoger síntomas y signos que tuvieran relación con la enfermedad actual y que
hubieran sido pasados por alto Como así también recoger otros que pudieron indicarnos la posible
existencia de un estado mórbido coexistente. Es conveniente que este interrogatorio de efectúe en
forma concisa, sin extenderse demasiado.

Por todo lo que antecede es que se recomienda empezar esta larga lista de preguntas, con una muy
general, como la siguiente: “Durante el tiempo de esta enfermedad, ¿qué otras molestias han
tenido? Si la respuesta es positiva, es decir, si se informa de nueva sintomatología, entonces debe
hacerse la anamnesis propia de ese síntoma; pero, si la respuesta es negativa, entonces el médico
debe preguntar ordenadamente sobre la posible existencia de molestias que afecten a todos y cada
uno de los órganos o sistemas, deteniéndose a precisar la anamnesis del síntoma que hubiere sido
descubierto.

Antecedentes patológicos personales

Recopilación de la información sobre la salud de una persona lo cual permite manejar y darle
seguimiento a su propia información de salud. Los antecedentes personales pueden incluir
información sobre alergias, enfermedades, cirugías y vacunas, así como los resultados de
exámenes físicos, pruebas y exámenes de detección. Asimismo, contiene información sobre los
medicamentos que se toman y sobre los hábitos de salud, como régimen de alimentación y
ejercicio. También se llama antecedentes médicos personales, registro personal de salud, y RPS.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.

Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se

entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea

(menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la

evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También
se puede precisar si son dolorosas.
- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.
- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras
para exámenes hormonales.
Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.
- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.
- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso
continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos
se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor
de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU

(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
  Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).

En relación al examen físico, nos atendremos a los cuatro tiempos clásicos, es decir:
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación.

Pero antes de realizar el examen regional es indispensable tomar conciencia del Estado General
del enfermo, examinando:
 Facies
 Piel y faneras
 Pulso
 Tensión Arterial
 Temperatura
 Número de respiraciones
 Talla
 Peso
 Estado Nutricional

EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL:

 Actitud o postura: Modificación del centro de gravedad. (lordosis lumbosacra

compensadora o ensilladura lumbar)
 Estado mental y orientación: Orientado en tiempo y espacio , Colaboración al
interrogatorio.
 Facies: En la inspección general prestaremos especial atención al aspecto y configuración
de la cara, a la expresión facial o fisonómica: Dolorosa, pálida
 Hábito externo, constitución individual, biotipo o configuración corporal : Existen 3
grandes grupos:
a. Brevilíneo, megaloesplácnico o hiperesténico: Presentan por lo general, poca estatura,
son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal
epigástrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades
relativamente pequeñas.
 b. Longilíneo, microesplácnico o asténico : Son generalmente, más altos, delgados, de
cuello y tórax alargados, ángulo costal epigástrico cerrado y agudo, musculatura pobre
y extremidades largas.
c. Normolíneo, normoesplácnico o esténico : Constituyen el grupo intermedio con una
conformación corporal armónica. Algunos autores describen combinaciones de
estas cartegorías tales como normobrevilíineos y normolongilíineos
 Talla y peso: Estatura: Raquitismo, Enanismo, Acondroplasia Peso: Desnutrición /
Obesidad. En el primer control se mide la estatura de la paciente, lo cual permitirá, junto
al peso, estimar su estado nutricional en cada control. Para evaluar el estado nutricional es
posible usar el índice de masa corporal (IMC), los cuales se calculan en cada control
prenatal.
En el carné de control de la embarazada (de uso frecuente en la atención primaria), es
posible graficar los cambios en el IMC a medida que la gestación progresa. En las primeras
semanas de embarazo puede observarse baja de peso (secundario a las náuseas, vómitos e
intolerancia digestiva propia del embarazo).

 Se debe registrar el pulso, la temperatura corporal, la presión arterial

Examen Físico Regional.

 Cabeza y Cara
Cuero cabelludo: estado higiénico

Ojos: conjuntivas (color - anémicas), escleras ( amarillas -

ictericia)
Nariz: por modificaciones vasculares hay edema, hiperemia y es más frecuente la epistaxis

Boca: estado odontológico por infecciones encías sangran más fácilmente (épulis) por
deficiencia vitamínica, falta de piezas dentarias
Piel de la cara: cloasma gravídico (mancha), el grado de hidratación

Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones.

En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc.
Deformidades o cicatrices, Adenopatías por procesos infecciosos, Tamaño de la tiroides: En
la mayoría de las embarazadas un aumento del tamaño es normal. ingurgitación yugular

 Tórax:

Inspección (respiración costal superior con una

frecuencia de 22 a 24 por minuto)
Palpación (malformaciones) (mamas)
Auscultación (aumento de la frecuencia cardiaca en
10-15 latidos por minuto).
Soplos (hay mucho soplo funcional sobre todo a los
7 meses de gestación por sobrecarga circulatoria
Debemos explorar igualmente las mamas:
En la inspección (si son simétricas, características de la piel de las mismas, así como cualquier
alteración que exista tanto en el pezón, como en la areola.) Deben localizarse cicatrices,
cambios de coloración o úlceras, tanto en la piel de la mama como el complejo aréola-pezón.
Es importante observar la presencia o no de un edema que confiere un aspecto arrugado y
áspero de la piel (lo que se denomina piel de naranja), ya que es un hallazgo anormal.
Seguidamente debe realizarse palpación de la mama para detectar la presencia de nódulos.
Esto puede hacerse con la paciente en bipedestación, sedestación o decúbito supino.
La palpación debe realizarse con maniobras lentas y cuidadosas usando la parte plana de los
dedos. Seguidamente debe observarse la presencia o no de galactorrea mediante la expresión
del pezón, y finalmente deben explorarse las áreas de drenaje linfático mamario más
accesibles, como son el hueco axilar y el hueco supraclavicular en busca de adenopatías.
A la palpación ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior
interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a favor
de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezón.
Generalmente se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo el
sentido de las agujas del reloj, empezando por el cuadrante
superoexterno. A finales del primer trimestre la areola aumentará
su pigmentación, las glándulas sebáceas areolares se hacen más
activas y los pezones más prominentes y sensibles. Una areola
agrandada y secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22
semanas. Frecuentemente aparece una red venosa superficial.
  Abdomen:
En toda mujer que acude a la consulta ginecológica es prudente realizar una exploración del
abdomen, al menos de las fosas ilíacas e hipogastrio. Primero mediante inspección, buscando
distensiones o abultamientos o cicatrices y, en segundo lugar, mediante palpación para la
localización de tumoraciones pélvicas o incluso abdominales.

Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en
decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente
inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente.
Antes de las 12 semanas: El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen
abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada. Visceromegalias, Hernias,
Pigmentación de la línea media infraumbilical

Entre 12-20 semanas: Recién a las 12 semanas la parte superior de útero gestante se encuentra al
nivel de la sínfisis púbica, siendo posible palparlo en el examen obstétrico
abdominal. A esta edad gestacional, el examen obstétrico abdominal consiste
en palpación y auscultación de latidos cardíacos fetales.

 Palpación: en este período es posible palpar el útero, comprimiendo

suavemente la pared abdominal, para determinar su tamaño, el que debiera
relacionarse con la edad gestacional. Si bien esta evaluación se ve afectada por
la contextura de la mujer embarazada, el borde superior del útero debiera
palparse considerando los siguientes reparos anatómicos:

 12 semanas: suprapúbico.
 16 semanas: entre pubis y ombligo.
 20 semanas: umbilical.
Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF): a esta edad gestacional, los LCF se pueden
auscultar mediante el doppler obstétrico, pero no con el Estetoscopio de Pinard. La región donde
los latidos fetales se escuchan más nítidos es en la parte media del tronco fetal. Este foco se ubica
a esta edad gestacional semanas en la zona sub-umbilical. En embarazos más avanzados, el foco
de auscultación dependerá de la situación, presentación y posición fetal.

Después de las 20 semanas: A esta edad gestacional el útero es fácilmente palpable sobre el
ombligo. El examen obstétrico abdominal incluye a esta edad gestacional: palpación abdominal,
maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas), auscultación de latidos cardíacos
fetales, medición de altura uterina y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28
semanas).
Maniobras de Leopold (4 maniobras): Corresponde a la palpación fetal, a través del abdomen
materno, para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal. A continuación
describimos la definición de cada uno de estos términos.

 Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, durante
su permanencia en el útero. El feto normal tiene una actitud general de flexión activa: la
columna vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad del
dorso fetal; la cabeza flectada de modo que la barbilla toca el esternón; las caderas están
bien flectadas pudiendo estar las rodillas flectadas o estiradas; las extremidades superiores
pegadas al cuero y los codos flectados. La actitud de flexión activa lleva a la formación de
un “ovoide fetal”, postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de
la cavidad uterina.
 Situación fetal: es la relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del útero o la madre. La situación fetal puede ser longitudinal,
transversa u oblicua. En el 99% de los embarazos la situación es longitudinal. Con mayor
frecuencia las situaciones oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34
semanas de gestación.
 Presentación Fetal: es la parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis
materna. En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo cefálico o
podálico; en situación transversa, el segmento fetal que se presenta es el hombro o tronco.
 Posición Fetal: es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo
de la madre. En el tacto vaginal obstétrico se determinará, además, la “variedad de
posición”, entendiendo por tal la relación del punto de reparo de la presentación con la
pelvis materna, lo que se explicará más adelante.

A continuación explicamos cómo se efectúa cada una de las cuatro maniobras de Leopold, y cuál
es la utilidad de cada una de ellas:

1. La primera maniobra permite identificar cual de los polos fetales, es decir, el cefalico o el
podalico, ocupa el fondo uterino, el examinador coloca las manos en el fondo uterino, así detecta
lo que está a este nivel. La presentacion pelvica produce la sensacion de una masa grande y nodular,
en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es mas movil y susceptible de peloteo.

2. Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la
colocación de las palmas a ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión gentil, pero
profunda. Por un lado se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro numerosas partes
pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección
anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto.

3. La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, justo por arriba
de la sinfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si la presentacion no esta
encajada, se identifica una masa movil, por lo general correspondiente a la cabeza. La
diferenciacion entre cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la
parte que se presenta esta encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra solo indican que
el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna, y los detalles se definen entonces
mediante la cuarta maniobra.

4. Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y,
con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presion profunda en direccion del
eje de la entrada pelvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, se puede diferenciar
facilmente en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.

 Auscultación de latidos cardíacos fetales (LCF): La auscultación de los LCF es posible

mediante el uso del doppler obstétrico (en embarazos mayores a 12 semanas) o del
estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores a 20 semanas), para lo cual es necesario
conocer el “foco de auscultación máxima”.

Uso del doppler obstétrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el transductor doppler,
se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco apropiado) presionando suavemente
para evitar ruido, se enciende el aparato y se ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente
en varias direcciones hasta oír los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover
el transductor rápidamente sobre el abdomen.
Uso del estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha del estetoscopio de Pinard en el foco de
auscultación máxima, se aplica el pabellón auricular sobre el extremo opuesto del estetoscopio,
presionando suavemente; se quita la mano de modo que el estetoscopio quede aprisionado entre el
abdomen materno y el pabellón auricular. Con el silencio ambiental necesario es posible detectar
los LCF y medir su frecuencia en un minuto, el rango normal es 110-160 latidos por minuto.

 Extremidades inferiores
Edema
Várices
Flebitis
 PREPARACION PSICOLOGICA PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

Explicar a su paciente:

1. Que es un examen del área más íntima de su cuerpo y su realización es necesaria. Pero se
protegerá de pudor.
2. Puede haber un poco de incomodidad, a veces molestia.
3. Si ya le han practicado anteriormente este examen, indagar sobre cómo lo sintió y que
experiencia tuvo.
4. Aclarar y contestar dudas de la paciente.

CONDICIONES GENERALES PARA EL EXAMEN GINECOLOGICO.

CONDICIONES PARA LA PACIENTE:

1. Realizar el examen en privacidad.

2. Antes de realizar la exploración solicítele que evacúe su vejiga.
3. Coloque a la paciente en posición ginecológica (decúbito dorsal con las piernas
flexionadas y abiertas pies colocarlos en los estribos),
4. Cúbrala de manera apropiada, respetando su pudor, facilitando el examen físico.
5. La paciente debe tener sus brazos a los lados cruzados sobre el tórax, no sobre la cabeza
ya que esta última posición tiende a estirar los músculos abdominales.

CONDICIONES PARA EL MÉDICO:

1. Debe tener las uñas cortas, las manos tibias y lavadas.

2. Explique cada paso de la exploración a la paciente y pregúntele cómo se siente.
3. Compruebe los efectos de su exploración observando la cara de la paciente.
4. Sea lo más suave o gentil posible.
5. Para llevar a cabo la exploración interna se puede utilizar guantes en una sola mano
(mano exploradora); pero si sospecha un proceso infeccioso cúbrase ambas manos.
Durante la exploración bimanual el uso de una mano sin guantes sobre la pared
abdominal facilita la palpación del útero y los ovarios.
6. Para la mujer virgen solo puede realizar exploración externa y abordaje por tacto rectal
o puede apoyarse con un método de ayuda diagnóstica, la ultrasonografía.
 1. El examen debe de realizarse en presencia de una enfermera o de la madre, si la paciente
es menor de edad, si ha sido víctima de violencia sexual o si padece de alguna
enfermedad mental, todo esto para evitar malas interpretaciones que generan demanda.
7. No realizar el examen ginecológico si la paciente no lo permite, y debe dejarse nota
escrita y firmada por el médico, paciente, enfermera y otro testigo si lo hubiera.

TÉCNICAS DEL EXAMEN GINECOLOGICO

Antes de iniciar, verifique que todos los materiales estén listos y las condiciones generales descritas
para el examen ginecológico, tanto de las pacientes, como del médico.

A. EXPLORACION EXTERNA.

1. INSPECCION:

Inspeccione:

a. El monte púbico, los labios mayores y el perineo.

b. Observe la presencia de algún tipo de inflamación, ulceración, descarga (secreción),
ganglios o tumoración.
c. La distribución del vello en la mujer es de forma triangular, observar en el vello la
presencia de ectoparásitos (ladillas). Buscar si la piel no tiene signos de rascado.
d. Los labios mayores usualmente son simétricos y pueden contener diferente cantidad de
tejido graso que modifica su volumen, según la edad de la paciente.
e. Separar los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de la mano menos dominante,
(usar guantes).
f. Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito, debe evaluarse lo siguiente.
Sitio.
Posición
Forma
Tamaño
Superficie
Simetría
Color
Salida de secreción (color, olor y cantidad)
2. PALPACIÓN

(Utilice dos guantes)

Separando los labios mayores con su dedo índice y el pulgar de una mano, palpe las siguientes
estructuras con la otra mano, en esta mano también hay que usar el dedo índice y el pulgar.

a. Labios Mayores:

Palpe consistencia, superficie, realizar expresión de glándulas de Bartholin, Busque masas, quistes
y tumores, pálpela.

b. En los labios menores, prepucio y clítoris, seguir los mismos pasos.

c. Con los labios mayores y menores separados con ayuda de su dedo índice y el
pulgar, solicite a la paciente que haga esfuerzo, observe si existe algún descenso de
la vejiga, prolapso del útero y/o recto a nivel de paredes vaginales (Uretrocele,
Cistocele, Rectocele).
d. Examine las glándulas de Skenne y Bartholin con los labios todavía separados,
explique a la paciente que va a insertar un dedo en su vagina y que va a sentir
presión. Inserte el dedo índice hasta la segunda articulación con la palma de la mano
hacia arriba.

Para las glándulas de Skenne haga presión arriba y hacia fuera, note si sale algún líquido (color,
olor, cantidad, hacer frotis) y si se provoca dolor.

e. Pídale a la paciente que cierre fuertemente la abertura vaginal alrededor de su dedo,

explicando que está probando el tono de la musculatura.
f. Palpe el perineo (con el dedo índice y el pulgar) el cual es de superficie lisa y gruesa
en nulíparas y más delgada y rígida en multíparas.
g. Si accidentalmente se toca el ano o la piel perianal y hay contaminación con heces,
cambie de guantes para evitar infecciones.

EXPLORACION INTERNA:

Inserción del espéculo e Inspección del Cérvix o Cuello Uterino.

Antes de hacer la exploración interna por medio del espéculo, el médico debe saber bien cómo
funciona este instrumento y cuáles son las diferentes partes

Partes del especulo .

Valvas ----------

Tornillo de Fijación

Mango
Dejar preparados los materiales para hacer una muestra de Papanicolaou (espátula de Ayre,
laminilla y spray, citobrush, hisopo)

-Seleccione un espéculo del tamaño y forma apropiada para la paciente, lubríquelo con agua o
solución salina si es necesario por resequedad vaginal. Otros tipos de lubricación pueden alterar el
resultado de la muestra.
-Coloque sus dedos índice y medio de la mano no dominante y enguatada, separe los labios y
presiones hacia abajo suavemente sobre el cuerpo perineal, con su otra mano introduzca el
espéculo cerrado en un ángulo de 45º.grados.

-Las hojas del espéculo deben mantenerse oblicuas, la presión ejercerla hacia la pared vaginal
posterior a fin de evitar tocar la pared anterior y la uretra que son más sensibles. Tenga cuidado de
no tirar el vello púbico, ni de pellizcar los labios con el espéculo. (Ver figura 7)

-Después de que el espéculo haya penetrado en la vagina quite sus dedos del introito. Rote las
hojas del espéculo a una posición horizontal manteniendo la presión en la pared posterior.

-Abra las hojas y mueva el espéculo hacia arriba para que se vea por completo el cuello (ver figura
7,8)

-Inspeccione el cuello del útero y su orificio externo, observe su forma, color, posición, tamaño y
superficie y presencia de cualquier tipo de ulceraciones,
nódulos, masas, hemorragias y salida de algún tipo de líquido,
el color tiene que ser rosado homogéneo y el orificio puede ser
redondo en nulípara o transverso en multíparas

-Luego asegure el espéculo con sus hojas abiertas apretando el

tornillo con el pulgar.

Visualización del cuello uterino posterior a la colocación del espéculo.

Cuello de Nulípara Cuello de Multípara

EXPLORACION BIMANUAL:

 Use dos guantes

1. La exploración bimanual siempre debe
realizarse después del examen con espéculo.
2. Aplique jalea lubricante en sus dedos índice
y medio de la mano derecha (enguantada).
3. Con el pulgar y el meñique de su mano
derecha separe los labios e introduzca el
índice y el medio
4. Introduzca los dedos en la vagina hasta
donde le sea posible. evite tocar el clítoris
con el pulgar.
5. Palpe el cuello uterino, evalúe su posición, forma, consistencia, regularidad, movilidad y
dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente sin causar dolor.
6. Palpe los fondos de saco vaginal alrededor del cuello.
7. Coloque la mano izquierda sobre la parte inferior de la pared abdominal y ejerza presión
suave hacia adentro, por arriba de la sínfisis del pubis. Palpe el útero entre sus mano trate
de evaluar la forma, tamaño movilidad y si hay algún dolor a la presión.
8. Lateralmente evalúe los ovarios derecho e izquierdo y los tejidos adyacentes al útero
mediante la exploración bimanual. Determine el tamaño y la forma y si hay
hipersensibilidad o dolor en ambos tejidos. Por lo general el ovario normal no es palpable.
Sin embargo en pacientes de complexión delgada los anexos son fácilmente palpables.
9. Evalúe el fondo del saco posterior. Advierta si hay acumulación de líquido, resistencia o
hipersensibilidad.
10. Examine los tejidos pélvicos profundos ejerciendo presión con los dedos a ambos lados del
cuello uterino. Los tejidos pueden estar engrosados o sentirse duros y dolorosos.
11. Extraiga cuidadosamente los dedos de la vagina, observe la presencia de algún tipo de
material o secreción en los guantes, y luego quítese los guantes.
12. El examen vaginal y el tacto rectal pueden combinarse para obtener un examen más preciso
del perineo y de las regiones rectovaginales. El dedo medio puede introducirse por el recto
y el índice por la vagina.
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.medicina.ues.edu.sv/habilidadesydestrezas/documentospdf4/Examen%20gine
cologico%202017.pdf
2. Bates Barbara. Propedeutica Medica.10º Edición. Estados Unidos: Wolters Kluwer; 2010.
3. Instituto Salvadoreño Del Seguro Social. Material Técnico Para Las Habilidades
Obstetricas, Neonatales, Planificación Familiar Y Prevención De Las Infecciones
Asociadas A La Atención Sanitaria.El Salvador: Ministerio De Salud Pública, Instituto
Salvadoreño Del Seguro Social; 2011.
4. Antonio Surós Batlló, J. S. (s.f.). Semiología médica y técnica exploratoria 8a Edición.
ELSEVIER MASSON.
5. Carlos Guardera R., W. P. (1982). EL EXAMEN MEDICO.
6. Schaposnik, F. (s.f.). SEMIOLOGIA.
 PREGUNTAS
1. ¿Qué es la historia clínica?

Es la biografía biológica completa, concisa y concreta de un ser

humano. Arte de ver, oír, palpar, entender y describir la enfermedad
humana.

2. ¿Cuántos tipos de historia clínica pueden haber?

Dos tipos: Historia clínica directa e Historia clínica indirecta

3. ¿En qué consiste los antecedentes patológicos personales?

Es la recopilación de información sobre la salud del paciente, lo cual

permite manejar y darle seguimiento a su propia información de
salud, pueden incluir información sobre alergias, enfermedades,
cirugías, resultados de exámenes físicos, pruebas y exámenes de
detección.

4. ¿Que incluyen los antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos,

traumatismo)?

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha

tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más
importantes.

5. ¿Cuál es el rango normal de latido cardiaco fetal?

120-160 latidos por minuto
6. Indique la fórmula del IMC

IMC= peso (en kg) / altura^2 (en metros)

7. Respecto a labios menores, clítoris, prepucio e introito, ¿Qué es lo
que debe evaluarse?
 Sitio.
 Posición
 Forma
 Tamaño
 Superficie
 Simetría
 Color
 Salida de secreción (color, olor y cantidad)
8. En la exploración bimanual al momento de palpar el cuello uterino,
¿Qué se debe evaluar?

Se debe evaluar su posición, forma, consistencia, regularidad,

movilidad y dolor. Normalmente el cuello se mueve discretamente
sin causar dolor.
ANEXO