CONCEPTOS BASICOS DE GRAFICA PULMONAR Y CICLO VENTILATORIO

La VM se basa en la aplicación de presión positiva ¿a qué le llamamos presión positiva? Al hecho de tener 2
sistemas, un sistema de alta presión y un sistema de baja presión, si estos los conecto, voy a tener un gradiente
y va a haber un flujo, y este flujo va a ser directamente proporcional al gradiente, mientras mayor sea el
gradiente el aire pasa más rápido. Por ende el ventilador mecánico va a actuar como un sistema de alta
presión, que lo voy a conectar a un paciente que va actuar como un sistema de baja presión y yo le entrego
una presión, por ejemplo 20 cmH2O, contra el paciente que está en presión 0, eso me va a generar un gradiente.
Y por tanto, el volumen que yo genere, va a ser directamente proporcional a la presión que le ponga, a más
presión, más volumen, pero ojo, a más presión también voy a tener más flujo. Y ese aire tiene que vencer ciertas
resistencias, friccionales y elásticas.

Habíamos dicho que la carga resistiva correspondía a la

resistencia por flujo, por la resistencia de la vía aérea, y la
carga elástica era el volumen partido por la distensibilidad
que está dado por las características fibroeslasticas el
pulmón. Y en este caso el trabajo que hace el ventilador
muchas veces es medido por presión.

¿Qué pasa si en un paciente cae la distensibilidad? Por

tanto se hace más rígido o se colapsa, va a aumentar la
presión ¿y qué pasa si tengo la presión fija? Por ejemplo, en
presión control, va a caer el volumen.

¿Qué pasa si le aumento el volumen corriente? Va a

generar más presión.

¿Qué pasa si aumento la resistencia de la vía aérea? Aumenta la presión, y si estoy en presión control, me va a
caer el flujo y si me cae el flujo me va a caer el volumen corriente. Y ¿Qué pasa si le aumento el flujo? También
voy aumentar la presión.

Debemos definir algunos conceptos de nomenclatura, ya que para explicar modos vamos a hablar de curvas
de presión, curvas de flujo y curvas de volumen, y vamos a entender cómo se comporta el volumen, el flujo y la
presión, cuando ventilamos a un paciente, en base a las curvas.

CURVA PRESION/TIEMPO

Una curva de presión/tiempo ¿Qué me correlaciona? La

presión expresada en el eje Y y el tiempo expresado en el
eje X, me dice cómo se comporta la presión de la vía aérea
en el tiempo. Todo lo que este sobre el eje X corresponde a
presión positiva, y la presión positiva es generada por el
ventilador mecánico, y todo lo que este hacia debajo de la
X corresponde a presión negativa que la genera el
paciente. ¿Qué pasa si le pongo PEEP? Ya no partimos de
0, este PEEP o esta presión es generada por el ventilador y
¿Qué genera esa presión? Un volumen atrapado en el
paciente, todo volumen genera presión y toda presión es
producto de un volumen. Por lo tanto, genero presión
positiva porque dejo una cantidad de volumen atrapado
dentro del paciente, para mejorar la CRF. Los pacientes que
tienen caída de la CRF el PEEP les sirve, le es cómodo, pero si le pongo PEEP a cualquiera de ustedes va a ser
incomodo porque no tienen problemas de reclutamiento.

Entonces el PEEP es generado por el ventilador, pero cuando tengo PEEP sigo con la misma nomenclatura, todo
lo que este por sobre el eje basal, en este caso del PEEP, es presión positiva generada por el ventilador, y todo
lo que este hacia abajo es presión negativa generada por el paciente.
CURVA DE FLUJO/TIEMPO

Aquí estamos hablando de la velocidad con la cual viaja el

aire, y cómo se comporta la velocidad en el tiempo. Todo
lo que este sobre el eje X, es flujo inspiratorio, porque va en
una dirección, y todo lo que este bajo el eje X es flujo
espiratorio porque va en dirección contraria.

Ojo, una presión positiva y negativa ¿pueden generar un

flujo inspiratorio? Si, ambas, todo depende de cómo yo lo
mire, por tanto, la presión positiva hecha por el ventilador,
como la presión negativa hecha por el paciente generan
un flujo inspiratorio.

¿Qué me dice esta curva? Que el aire entro a una

velocidad y durante todo el tiempo inspiratorio mantuvo esa
velocidad. Y que me dice la curva de flujo espiratorio, que
el aire salo a una velocidad máxima y que después empezó
a salir cada vez más lento.

¿Cómo se saca el aire al cuadrado? Este por este (se refiere

a multiplicar el área gris del gráfico), por lo tanto aquí
estamos multiplicando flujo por tiempo, y si el flujo es
volumen partido por tiempo, y finalmente esto es volumen
partido por tiempo por tiempo ¿Qué me da de resultado
final? Volumen. El área bajo la curva de flujo es el volumen
corriente que estamos movilizando.

El flujo inspiratorio, si estoy en una modalidad controlada por

volumen, la curva de flujo inspiratoria yo programo si es
cuadrada, si es acelerante, yo lo programo. Pero en presión
control, la curva de flujo inspiratoria va a depender de la
presión del … y de la mecánica del paciente.

La curva de flujo espiratorio es la que más me entrega

información, porque la espiración es pasiva, y que el aire
salga a una menor o mayor velocidad depende de la
retracción elástica que tenga el pulmón y la resistencia de
la vía aérea. Si estoy en una modalidad controlada por
volumen, yo puedo determinar cómo va a ser esta curva de
flujo.

CURVA VOLUMEN/TIEMPO

Cuando analizamos el volumen, esta curva no me indica el

volumen movilizado, me indica que partimos de un volumen
0 y llegamos a un máximo volumen, que si yo quiero medirlo
debo proyectar una línea al eje Y. Si partimos de 0 y
llegamos a un máximo volumen, después ese volumen tiene
que volver a 0.
 ¿Qué paso acá? ¿Vario el VC? No, es el mismo volumen aplicado en
menos tiempo, por lo tanto la inclinación de esta curva, me habla del
flujo (velocidad).

MECANISMOS DE CONTROL

Presión control

Nosotros sabemos que tenemos presión control y volumen control ¿Qué caracteriza al presión control? Yo
programo el ventilador a un cambio de presión, y el volumen que se movilice va a depender de cómo está la
distensibilidad y la resistencia de la vía aérea. Si tengo empeoramiento de la mecánica pulmonar, ese cambio
de presión va a mover menos volumen. ¿Cómo va a ser la curva de presión en presión control? Le damos una
presión fija, por tanto la curva de presión siempre va a ser constante, porque durante todo el tiempo inspiratorio
le vamos a entregar la misma presión. Y si la curva de presión es cuadrada o constante, la curva de flujo
generalmente es desacelerante.

Imaginen que tengo una bolsa con agua, y le hago un hoyo, el agua se va a escapar al principio lejos, porque
el gradiente que hay dentro con respecto a la atmosfera es grande y sale lejos, pero cuando la bolsa se empieza
a vaciar, tendré menor gradiente y el flujo va a empezar a caer. Por tanto, cuando tengo una curva de presión
cuadrada, donde el cambio de presión va a ser constante, a medida que se llene el pulmón, el gradiente ira
disminuyendo y la velocidad del aire va a empezar a caer. Por eso, siempre en presión control, la curva de
presión es cuadrada y la curva de flujo es desacelerante.

Volumen control
Recuerden que en volumen control, yo puedo programar curva de flujo desacelerante y cuadrada, por ahora
nos quedaremos solo con la cuadrada. Por lo tanto, qué pasa si pongo una bolsa y le hago un orificio, el
gradiente empieza a salir lejos, y si yo no intervengo esta bolsa va a pasar lo mismo del caso anterior, se va a
caer el flujo, por ende ¿de qué forma yo puedo mantener flujo acá? Apretando la bolsa, y cada vez voy a
tener que apretarla más. Por lo tanto, si yo quiero mantener un flujo constante, el ventilador tiene que cada vez
ir haciendo más trabajo, y eso se traduce en que la curva de presión sea ascendente.

Volumen control vs Presión control

Ahora si vemos la curva volumen, esta se comporta según

como se comporte el flujo. En volumen control, el flujo está
a una velocidad constante, por ende, en cada unidad de
tiempo es la misma cantidad de volumen y por eso es una
línea recta, pero la espiración, el flujo al principio es muy alto
y al final es muy bajo, por lo tanto si el aire sale al principio
rápido, el volumen saldrá rápido y cada vez saldrá más
lento.

En la curva presión control, el flujo inspiratorio se comporta

igual que el flujo espiratorio, por eso, si se fijan al principio va
entrar mucho más volumen, y cuando el flujo sea más bajo
el volumen empieza a entrar más lento.

ANALISIS DEL CICLO

Debemos tener claro a que vamos a llamar ciclo. Un ciclo

es cuando comienza uno y termina antes de que comienza
el otro. ¿Qué tenemos en un clico? Que a todo eso le
llamamos tiempo total del ciclo, porque si yo les digo que su
paciente tiene una FR de 10 rpm, el tiempo total del ciclo es
de 6 segundos, por tanto, cuando calculo el tiempo total
del ciclo es igual a 60 dividido por la FR.

Durante ese ciclo hay una parte que es el tiempo inspiratorio

y otra que es el tiempo espiratorio. Y para calcularlo
tenemos que empezar a ver que parámetros tenemos. Por
ejemplo, si estoy en volumen control, yo generalmente
programo el volumen corriente y programo el flujo, por tanto
si tengo el volumen y el flujo, yo podría saber el tiempo.

Por ejemplo, si hay 100 km de aquí a Viña y me voy a 100km/hr constante, me voy a demorar 1 hora en llegar.
Pero si yo les digo que tengo un VC de 500ml y el aire entra a una velocidad de 0,5 L/seg ¿Cuánto es el tiempo
inspiratorio? Es de 1 segundo. Hay que tener en cuenta que flujo es volumen partido por tiempo.

Flujo = Volumen Tiempo = Volumen

TTC = 60 / FR = Ti + Te
Tiempo Flujo
 Acá por ejemplo, tengo PEEP, no está partiendo de 0, sino
que de una basal, y si yo mido la presión máxima acá y me
va 20 y tengo un PEEP de 5, yo no puedo decir que el
cambio presión por el cambio de volumen fueron 20 porque
partimos de 5, tiene que ser 15.

Si al ventilador, en volumen control, le hago una pausa

inspiratoria, la presión va a caer y me va a marcar la presión
de pausa ¿Por qué cae la presión? Porque durante la pausa
no hay flujo aéreo y si no hay flujo aéreo no hay cargas
resistivas, por ende ¿Qué me permite la pausa? Separar la
presión generada por la carga elástica de la presión
generada por la carga resistiva (se verá en detalle en
mecánica pulmonar).

EJEMPLO

Siempre que nos enfrentemos a un

ventilador, no importa la marca, hay un
lado que tiene la programación, lo que
realmente nos da el ventilador, la
monitorización y la gráfica.

Ojo, estamos en presión control, y por lo

general yo programo la presión que voy
a aplicar y el tiempo en que voy a
aplicar esa presión. Si ven tenemos
curva cuadrada de presión con 15
cmH2O sobre el PEEP, aplicada por 0,9
segundos. Y tenemos una curva de flujo
desacelerante.

Podemos ver que tenemos una FR de 16

rpm, por ende el ciclo dura 3,75 seg, y
en esos 3,5 segundos tengo un tiempo
inspiratorio y espiratorio. Pero yo ya sé
cuánto es mi Ti, porque está
programado y sé que son 0,9 seg, por ende él Te es 2,85 seg. Y con esto puedo sacar la relación I:E (inspiratorio:
espiratorio) y no es nada más que proporción, y cuando vemos esta relación es 1 es a algo, y la ventaja es que
yo sé que siempre la inspiración es 1, por lo tanto, en este caso la relación I:E es 1:3,2.

Otro detalle a mirar, estamos en presión control, tengo un PEEP de 6 cmH2O, y tengo una presión inspiratoria de
15 cmH2O, esa presión inspiratoria es sobre el PEEP, es decir que la presión total de la vía aérea es 21 cmH2O.

Y si ustedes se fijan, la curva de flujo espiratoria llega a 0 y eso siempre debe ser así, porque si no llega a 0, me
está diciendo que puede haber atrapamiento aéreo, y si le aumento la FR, que en este caso el Ti esa fijo, al
aumentar la FR él Te disminuye.