INFORME DEL LENGUAJE

1. Datos personales
Nombre completo: José Manuel Pernas Peralta
Lugar y fecha de nacimiento: 12-01-2016
Edad: 3 años y 5 meses
Sexo: masculino
Escolaridad:
Fecha de evaluación: 27-05-2019
Motivo de evaluación: Quiero que mi hijo hable o por lo menos diga algunas palabras como mama y papa (Hay
que colocar el motivo de consulta que dijo la madre)
Nombre del evaluador: Roysiret Osorio, Yorgelis Segura, Elvimar Oropeza,

2. Resumen del caso

Observaciones Generales: Masculino de 3 años y 5 meses de edad cronológica, quien asiste a terapia por
presentar retraso del habla.
Antecedente Prenatales: Sexta gestación, controlado, al momento de la concepción la madre contaba con 45
años de edad, el estado físico de la madre se encontraba dentro de los limites normales correspondientes a su
edad.
Antecedentes Perinatales: Se le realizó una cesárea programada a las 38 semanas de gestación (necesito saber
si lloro y respiro al nacer o si hubo alguna complicación) Según la madre no hubo nada de eso
Antecedentes Postnatales: Peso: 4kg, Talla: 58 cm. (necesito saber aquí si presento pasividad excesiva o
cianosis o ictericia) aquí me dijo que no se acuerda
Desarrollo Psicomotor: Fijación de la mirada: 8m. Al momento de la evaluación no ha alcanzado control
cefálico, control de esfínteres, prensión, sedestación y marcha.
Desarrollo del Lenguaje: Sonrisa Social: 10 meses, Balbuceo: 1 año. Para el momento de la evaluación no ha
alcanzado la producción de primeras palabras, frases y oraciones.
Antecedentes Personales: A los 6 meses fue diagnosticado con Parálisis Cerebral Infantil a causa de
encefalopatía hipóxica-isquémica. Ha presentado Otitis Medias en reiteradas ocasiones. Fue hospitalizado
durante 3 días debido a una laringotraqueitis (necesito saber la edad de la hospitalización). Aquí me dijo que
estaba muy pequeño casi un año me imagine que fue como a los diez u once meses
Puntos de Referencia:
 Presenta Hipotonía Facial
 No posee Control Cefálico
 Actualmente acude a fisioterapia
 Presenta PCI espasmódica Tetrapléjica
 Se siente atraído a colores brillantes y sonidos musicales

José Manuel un niño que presenta déficit motor y a su vez dificultad de expresión, debido al PCI que
presenta, lo que lo hace muy dependiente. La madre informa que, desde su nacimiento, su mímica facial es
inexpresiva y su tono muscular es muy escaso. Presenta disfagia orofaríngea, predominantemente su deglución
sucede con la boca abierta, su alimentación es dependiente y se realiza decúbito supino. No posee fuerza
suficiente para masticar alimentos sólidos. Frecuentemente derrama la comida de la boca por falta de oclusión
debido a imposibilidad de coordinación orofaríngea.
Tras la observación directa y la entrevista con la familia, se han percibido fuertes lazos de apego con la
madre. Durante la intervención terapéutica José Manuel se encuentra nervioso y recurre al llanto para evitar
tener contacto con extraños. Es capaz de comprender risas, tonos de voz que evoquen juegos y diversión. Su
articulación es prácticamente inexistente más allá de una poca vocalización, lo que ha ocasionado un retraso en
el desarrollo y adquisición de su habla y lenguaje.
Evaluaciones Realizadas Por Áreas
Órganos Fonoarticulatorios: -Evaluación de Órganos fono articulatorios
-Evaluación de Funciones Estomatognáticas

-Evaluación de Órganos articulatorios:

Simetría: Mejillas: simétricas y no presentan heridas internas. Nariz: recta y sus alas redondas. Labios:
rosa pálido y presentan resequedad. Mandíbula: dentro de los limites normales. Dientes: Sin caries y con
diastemas en los incisivos y caninos de la arcada superior e inferior. Mordida: Tope. Lengua: Normal de color
Rosado con un Frenillo Lingual corto. Paladar Duro: Normal, sin fisuras. Paladar Blando: Con Movilidad
Disminuida, sin fisuras. Úvula: Normal. Amígdalas Palatinas: Presentes, normales y simétricas. Respiración:
Mixta
Movilidad: Labios: La movilidad de protrusión, retracción, vibratorios, circulares y laterales, se encuentra
muy disminuida debido a hipotonicidad. Mandíbula: dentro de los parámetros normales. Masetero: dentro de
los parámetros normales. ATM: dentro de los parámetros normales. Lengua: Sin movilidad de: protrusión,
retracción, Lalelo, Tratreo, y barrido. Con movilidad disminuida de laterales intraorales, sin movilidad de
elevación, descenso, circulares intra y extraorales, sin movilidad de laterales extraorales.
-Evaluación de Funciones Estomatognáticas
Funciones Motoras Clásicas: Masticación: Hipotónica, Succión: Movilidad Disminuida, Deglución:
Atípica con interposición lingual, Habla: Sin manifestación. Canto: Sin Manifestación. Respiración: Mixta.
Funciones Motoras Adaptativas: Bostezo: dentro de los parámetros normales. Mímica: Disminuida.
Vocalización: Presente, Soplo: Sin movilidad. Sonrisa: Movilidad disminuida. Reflejo de Vomito: Presente.
Regurgitación: Presente. Bruxismo: No Presente.
Conclusiones
Masculino de 3 años y 5 meses de edad cronológica presenta retraso del desarrollo y adquisición del lenguaje y
habla correspondientes a su edad cronológica, así como dificultades para la masticación y articulación
ocasionada por PCI.
3. Impresión Diagnostica

Retraso del Lenguaje, Retraso del Habla, Disartria, Disfagia Orofaríngea.

4. Recomendaciones
 Continuar la asistencia a terapia fonoaudiológica durante 1 año de forma ininterrumpida, sujeto a
cambios según la evolución del paciente.
 Realizar en casa diariamente los ejercicios de fortalecimiento muscular y movilidad de órganos
fonoarticulatorios.
 Continuar control neuro pediátrico
 Acudir a Evaluación Psicológica