ENTREVISTA PARA EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y ANÁLISIS SITUACIONAL DE SALUD EN LA COMUNIDAD

DATOS GENERALES
Nombre :_______________________________________________________________________________________________________________________
Direccion:______________________________________________________________________________________________________________________
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CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
EDAD NIVEL DE INSTRUCCIÓN Nivel de empleo FUMA LICORES
Nº NOMBRE Y APELLIDOS Parent SEXO Lugar Nac. OCUPACIÓN
Nin Inic Pri Sec. Sup Emp Subemp Desmp SI NO SI NO
M F
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1.- ¿Cuánto tiempo llevas en tu comunidad? En años

a. 1 - 3 b. 4-6 c.- 7-9 d.- 10 a mas

2.- ¿Durante este año ha fallecido algun integrante de su familia? Cuantas personas:………………………………….

3.- Cuantas mujeres hay en su familia cuyas edades estan comprendidas entre:
a.- 10-14 años a.- 15-19 años a.- 20-45 años a.- 46 a mas años

4.- Que metodo anticonceptivo usa Ud. para no tener hijos

a.- Pildoras b. Ampollas c.- Metodos de barrera d.- Otras
CARACTERISTICA SOCIAL
5.- ¿Qué problemas sociales observa usted en su comunidad?
a.- Dilincuencia ( ) b.- Pandillaje ( ) c.- Drogadiccion ( ) d.- Prostitucion ( ) d.- Otros ( )

6.- ¿Quién o quienes toman las decisiones en la familia?

a.- Papá ( ) b.- Mamá ( ) c.- Abuelo(a) ( ) d.- Hermano(a) ( ) e.- Todos los miembros ( )
7.- ¿qué actividades realizan juntos?
a.- Comer juntos ( ) b.- Ir de compras ( ) c.- Recrearse ( ) d.- Reuniones sociales ( )

CARACTERISTICAS CULTURALES
8.- de que religion es :
a.- catolico b.- Evangelico c.- Mormon d.- Testi. Jehova e.- Adventista f.- Agnostico

9.- Que valores considera Ud. mas importante:

a.- Responsabilidad ( ) b.- Solidaridad ( ) c.- Puntualidad ( ) d.- Honestidad ( ) e.- Responsabilidad d.- Ninguna
10.- ¿ Que tipo de celebraciones se realizan en su comunidad?
a.- aniversario ( ) b.- Religiosas ( ) c.- Otros ( ) Especificar…………………………………………
11.- ¿ Con que frecuencia se realizan estas celebraciones en su comunidad:
a.- Una vez al año ( ) b.- 2 veces al año ( ) c.- A veces ( ) d.- Nunca ( ) CARACTERISTICA ECONOMICA
12.- ¿ Cuantas personas trabajan en su familia?
a.- 1 b.- 2 c.- 3 d.- 4 e.- mas de 4
13.- ¿Cuánto es ingreso promedio mensual en su familia
a.- < de 450 ( ) b.- 451-600 ( ) c.- 601-800 ( ) d.- 801-100 ( ) e.- mas de 1000 ( )

14.- ¿ Cuantas comidas ud. consume al dia?

a.- Una vez ( ) b.- dos veces ( ) c.- tres veces ( ) d.- mas de cuatro veces ( )
15.- ¿Dónde consume sus alimentos frecuentemente
a.- Hogar ( ) b.- Comedor Popular ( ) c.- Mercado ( ) d.- Ambulantes ( ) e.- Otros

16.- ¿Con frecuencia realiza actividades fisicas?

a.- Diario ( ) b.- Interndiario ( ) c.- Semanal ( ) d.- Mensual ( ) e.- Nunca ( )

17.- ¿ Que medio de transporte utiliza con mas frecuencia:

a.- automovil ( ) b.- Bus ( ) c.- Mototaxi ( ) d.- Bicicleta ( )
CARACTERISTICAS POLITICAS
18.- ¿ Existe Organizaciones de base en su comunidad?
a.- SI b.- No
19.- ¿Qué organizaciones de base existe en su comunidad
a.- Club juvenil ( ) b.- Vaso de Leche ( ) c.- Club Madres d.- Comedores populares e.- Wawa Wasi d.- Otros
20.- Participa Ud de las organizaciones de base
a.- SI b.- No
21.- Con que frecuencia la junta directiva se reune con la comunidad:
a.- Quincenal b.- Mensual c.- Trimestral d.- anual e.- Nunca
CARACTERISTICAS SANITARIAS
21.- Cuando se enferma Ud. a donde acude
a.- Hospitales generales b.- Centro de Salud c.- Clinicas d.- Farmacia e.- Otros
22.- Agun familiar se enfermo en los ultimos 6 meses:
a. SI b.- NO

23.- Cuales son las enfermedades mas frecuentes en los ultimos 6 meses en su comunidad:
a.- IRA b.EDA c.-Cardiovasculares d.- Metabolicas e.- Infectocontagiosas
24.- Algun miembro de la familia ha tenido tos por mas de 15 dias
a.- SI b.- NO
25.- Los servicios de salud se encuentra:
a.- Cerca b.- Lejos
26.- Que tipo de examenes preventivo se realiza Ud. y su familia:
a.- Papanicolaou b.- Examen de mama c.- Prostata d.- Hemograma e.- Otros
27.- Que actividades realiza el centro de salud su comunidad:
a.- Actividades educativas b.- Campañas de salud c.- Campañas de Vacunacion d.- Visitas domicilares
28.29.- Como consume el agua ud.
a.- hervida b.- Clorada c.- Sin hervir

30.- Donde almacena agua en su hogar

a.- Deposito con tapa b.- Deposito sin tapa

31.- En que almacena la basura en su casa

a.- Tapa con tacho b.- Tacho sin tapa c.- Bolsa abierta d.- Bolsa cerrada
En su hogar existe la presencia de:
a.- Roedores b.- Cucarachas c.- Moscas d.- Zancudos e.- Arañas f. Otros e.- Ninguna