HISTORIA CLINICA COMPETA PARA PREOPS

FRASES UTILES
Interrogados y referidos como aparentemente sanos.
… quien cuenta con los siguientes antecedentes.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Cuenta con los siguientes antecedentes:
 Madre de ___ años con antecedente de ___.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originario y residente de __. Estado civil: Casado. Escolaridad: Licenciatura. Ocupación: __. Religión: Católica. Vivienda:
en casa que cuenta con todos los servicios intra y extradomicilarios. Aseo personal diario. Alimentación: 3 veces al día,
adecuadas en calidad y cantidad. Sueño/Vigilia: 6 hrs. Actividad física: __ 4 veces por semana. Tabaquismo: negado.
Consumo de alcohol: social. Inmunizaciones y viajes recientes negados. Grupo y Rh: O+. Convivencia con animales:
Negada. Combe: negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alérgicos: Interrogadas y negadas.
Traumáticos: Interrogados y negados.
Quirúrgicos: Interrogados y negados.
Transfusionales: Interrogados y negados.
Crónico-Degenerativos: Interrogadas y negadas.
Siempre colocar procedimiento quirúrgico por diagnóstico y la fecha.
 Amigdalectomía por antecedente de hipertrofia amigdalina (1999).

PADECIMIENTO ACTUAL
¿Cuál es su motivo de consulta?
¿A qué atribuye su dolor?
Fecha de inicio
Evolución cronológica
Síntomas
Semiología:
 Tipo de dolor (quemante, pulsante etc.), intensidad (escala de EVA 0-10), Frecuencia, localización, irradiación,
aparición y alivio (si se llega a aliviar el dolor).
Terapéutica empleada y quien lo prescribe.
Paciente femenino de 21 años acude a consulta por referir Paciente masculino de 53 años de edad acude a consulta
dolor en la parte de la zona cervical, refiere el dolor al por dolor en la rodilla derecha, refiere que el dolor
largo tiempo que se encentra sentado trabajando, dolor aparece por el tiempo prolongado de caminata, tipo
tipo punzante con una intensidad en la escala de EVA de quemante, intensidad de 7-10 en la escala de EVA, refiere
5-10, menciona que el dolor aparece después de estar que el dolor aparece después de 1 hora de caminar y cada
sentado por más de 40 minutos, se irradia por la mitad de vez aumenta más la intensidad del dolor. Comenta que el
la espalda después de pasar el tiempo dicho. Comenta que dolor apareció hace medio año por consecuencia de una
el dolor lleva más de 2 años, este disminuye al realizar caída en moto, cayendo sobre la rodilla derecha. El dolor
movimientos de cuello y hombros. No terapéutica disminuye al reposo y al frío. Terapéutica empleada
empleada. crioterapia, no hay profesional que lo prescriba.
Paciente femenino de 52 años de edad acude a consulta Paciente femenino de 16 años de edad acude a consulta
por dolor en la quinta falange de la mano derecha, por dolor en la cadera localizado en el lado derecho.
específicamente en la articulación interfalangica proximal. Refiere que el dolor aparece a cualquier tipo de
Refiere que el dolor aparece al realizar extensión de la movimiento prolongado, con dolor tipo quemante, con
misma, dolor tipo quemante, con una intensidad de 7-10 una intensidad de 6.5-10 en la escala de EVA. Refiere que
en la escala de EVA. Refiere que el dolor apareció hace 4 el dolor es consecuencia de dos operaciones de reducción
semanas por consecuencia de una caída, cayendo en mala cerrada de luxación de cadera, la primera al año de edad y
posición y poniendo un gran peso sobre la mano derecha la segunda en el mes de marzo del año pasado. El dolor
para amortiguar la caída. Se disminuye el dolor al reposo. aparece al realizar cualquier movimiento de cadera por
No terapéutica empleada. más de 15 minutos, al pasar el tiempo dicho la intensidad
aumenta a 8-10 en la escala de EVA, este disminuye al
reposo y al estiramiento. Terapéutica empleada ejercicios
de estiramiento y fortalecimiento muscular, preinscrito
por médico Ortepedista que consulta.
Paciente femenino de 78 años de edad acude a consulta
por dolor en la parte posterior del pie y la pierna
izquierda, específicamente en la localización del tendón
de alquiles. Refiere que el dolor aparece al realizar
cualquier tipo de movimiento del pie, dolor tipo punzante,
con una intensidad de 8-10 en la escala de EVA, dolor
localizado. Refiere a la aparición del dolor tras haber
sufrido una mordedura de gato en esa región hace 5
meses, cuyo resultado fue una herida abierta dejando
expuesta al tendón, la herida está siendo tratada. Al
realizar movimientos el dolor puede aumentar a 9-10 en la
escala de EVA, este disminuye al reposo. No terapéutica
empleada.

CABEZA
Cráneo: Normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Ojos: Sin lesiones visibles o palpables en párpados. Conjuntivas sin
presciencia de secreciones patológicas en porciones tarsales y fondos de saco. Nariz: sin desviaciones a la inspección.
No se desencadena dolor a la palpación. Narinas permeables, mucosa nasal ligeramente deshidratada y sin datos de
sangrado activo. Tabique nasal sin desviaciones a la inspección. Oídos: Bien implantados y sin alteraciones
morfológicas. Conducto auditivo externo sin presencia de eritema o edema. Boca: Mucosa oral hidratada.
CUELLO
Cilíndrico y simétrico. Pulsos carotideos 4/5 homócrotos y sincrónicos con el radial. Sin presencia de soplos a la
auscultación. Sin plétora yugular. Tráquea central, ligeramente desplazable. Sin ganglios palpables cervicales anteriores
y posteriores. Tiroides de características normales por palpación. Sin limitación a la extensión y flexión del cuello.
TORAX
Tórax simétrico, con adecuados movimientos de expansión y retracción por inspección y palpación. Respiración sin uso
de músculos accesorios. Adecuada percepción de las vibraciones vocales en tórax anterior y posterior. Murmullo
vesicular a la auscultación del tórax anterior y posterior sin alteraciones a la auscultación. Adecuada transmisión de la
voz bilateral. No se palpa choque del ápex. Ruidos cardiacos adecuados en tono, ritmo e intensidad, sin agregados
anómalos. Sin adenomegalias supra e infra claviculares, axilares ni para esternales.
ABDOMEN
Blando y depresible. Sin dolor a la palpación superficial, sin dolor en marco cólico a la palpación media y profunda.
Rebote negativo. Borde hepático romo, homogéneo, firme, sin masas asociadas y palpables por debajo del reborde
costal derecho sobre la línea axilar anterior, medio clavicular y para esternal derecha. Vesícula no palpable. Polo
inferior del Bazo no palpable. Abdomen timpánico a la percusión del marco cólico. Matidez a la percusión hepática.
Sonoridad en el espacio de Traube. Ruidos intestinales de adecuado tono e intensidad. Giordano negativo.
EXTREMIDADES
Superiores: Eutróficas. Pulsos humeral, radial y ulnar palpables (4/5) sincrónicos. Sin edema. Sin alteraciones en los
arcos de movimiento.
Inferiores: Eutróficas. Pulsos femoral, poplíteo y pedio sincrónicos (4/5). Sin edema. Sin alteraciones en los arcos de
movimiento.
NEUROLOGICA
Paciente alerta y orientado en espacio, tiempo, lugar y persona. Atención fija. Memoria a corto, mediano y largo plazo
conservada. Obedece a órdenes verbales. Nervios craneales valorados y sin alteraciones. BabinskI: bilateral negativo.
Reflejos++: bicipitales, tricipitales, rotulianos.
 TACTO VAGINAL/RECTAL
Diferido.

LABORATORIOS
Laboratorios __/__/__: HB 14 HTO 41.6 PLT 326 LEU 7 NEUABS 3.9 LINFABS 2.2 TP 10.7 INR 0.99 TTP 27.1 GLUS 103.4
BUN 8.6 UREA 18.4 CRES 0.53 NA 137.9 K 4.07 PT 7.15 ALB 3.65 BT 0.81 BD 0.13 BI 0.68 ALT 15 AST 24 FA 93 GGT 16
DHL 139.