UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO SEPTIEMBRE
2018 – AGOSTO 2019
ENFERMERÍA EN CIRUGÍA

CASO CLÍNICO DE CÁLCULO BILIAR SIN

COLECISTITIS EN UN PACIENTE DE 21
AÑOS DE EDAD INTERNADO EN EL
SERVICIO DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL
GENERAL ISIDRO AYORA - LOJA
Docente: Lic. Judith Encalada
Por: Mariza Arévalo

marzo de 2019
1. Introducción:

La colelitiasis es la segunda causa de morbilidad en el Ecuador según las estadísticas, solo

superada por la apendicitis aguda, por ello es importante que se conozca los aspectos más
importantes de la enfermedad, su tratamiento quirúrgico, farmacológico y los cuidados de
enfermería que se debe brindar al paciente durante su estancia hospitalaria y el seguimiento
respectivo para lograr una recuperación total.

2. Objetivos

2.1 General

Recopilar información clínica de una paciente con diagnóstico de colelitiasis en el área de cirugía
del HGIAL y desarrollar el presente caso clínico.

2.2 Específicos

Realizar una investigación sobre colelitiasis, su manejo y tratamiento.

Aplicar el Proceso de Atención de Enfermería en una paciente con colelitiasis.

3. Marco Teórico

3.1 EMBARAZO ANEMBRIONARIO

La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por cálculos (lítios)

y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar; conocemos como colelitiasis a la presencia de
cálculos biliares.

3.2 Fisiopatología

La bilis está compuesta de agua, electrolitos, sales biliares (colato y quenodesoxicolato), proteínas,
lípidos (colesterol y fosfolípidos) y pigmentos biliares.

Proviene del hígado, es almacenada y concentrada (por absorción de iones y agua) en la vesícula
biliar, la que también puede modificar activamente su composición, tanto por absorción, como
por secreción de lípidos. El epitelio de la vesícula biliar absorbe un 23% de colesterol, pero sólo
un 9% neto de sales biliares durante un período de 5 horas. Esta capacidad de modulación
lipídica del epitelio de la vesícula biliar se considera como un determinante principal del índice
de saturación de colesterol (ISC) (Chen Y).

En condiciones normales secretamos diariamente entre 500 a 1000 ml de bilis, lo que varía
dependiendo de la estimulación vagal y esplácnica, que pueden aumentar y disminuir la secreción
respectivamente (Schwartz).

A su vez, existen hormonas que regulan la liberación de bilis desde la vesícula:

La colecistoquinina (CCK), que al aumentar su concentración en el duodeno (estimulada por el

quimo), provoca la contracción de la vesícula biliar debido a su acción sobre los receptores del
músculo liso en la pared vesicular.
El péptido intestinal vasoactivo (VIP) que contrapone su acción con la CCK y produce la
relajación de la musculatura lisa de la pared
vesicular y la Somatostatina, que media la
relajación de la vesícula biliar inhibiendo la
contracción de la musculatura lisa. En ayuno,
hay un aumento de volumen residual de la
vesícula y a su vez, una contractibilidad
reducida, en respuesta a la poca secreción de
CCK (Chen Y).

El proceso inicial en la formación de cálculos

biliares, es un cambio físico de la bilis, dado
por el aumento de colesterol en la misma,
generando que pase de ser una solución
insaturada a saturada, por lo que los elementos
sólidos precipitan.

Los principales factores fisiopatológicos son:

3.3 Síntomas:

Dolor abdominal tipo contracción en el primer trimestre de embarazo

Sangrado genital escaso/moderado

Ecografía que evidencia saco gestacional sin embrión

3.4 Tratamiento

1. Evacuación uterina: Si el tamaño uterino es igual o menor a 12 semanas. Dilatación cervical y

AMEU(aspiración manual endouterina). Si el Cuello uterino está cerrado, sin modificaciones
luego de usar misoprostol 400microgr. colocados en el fondo de saco posterior o misma
dosis por vía oral, hasta obtener borramiento y dilatación suficiente del cuello. Otro esquema
de maduración cervical según el componente normativo materno del MSP del Ecuador con
misoprostol 800ug vía vaginal cada 6 horas por 3 dosis o 600ug oral previo a AMEU.
2. Si el tamaño del útero es mayor a 12 semanas se realiza inducción con misoprostol
400microgr. Vía vaginal en el fondo de saco posterior o misma dosis via oral (la via oral se
usa cuando existe sangrado vaginal moderado) cada 4 a 6 horas hasta la expulsión del
producto (no sobrepasar los 1600 microgramos en 24h).
3. Legrado Uterino instrumental (LUI) en embarazo de 12 a 20 semanas luego de la expulsión
del producto. Es necesario realizar LUI, debido a la presencia de restos ovulares. En el
momento que la paciente inicie contracciones dolorosas se trasladará a la sala de partos, se
valorará la analgesia más indicada, y se iniciará una perfusión oxitócica a una concentración
de 20UI/ml (10UIen 500 ml de suero glucosado al 5%) la velocidad de infusión inicial será
de 4UI/min. A partir de los 20 min., la velocidad de perfusión puede aumentarse
progresivamente.
 3.4.2 Dosis.

La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta a medida que la edad gestacional es mayor, la
dosis a utilizar depende de la edad gestacional.

Durante el primer trimestre: en embarazos de hasta 12 semanas

1. Misoprostol vaginal, 800 ug, cada 6 ó 12 horas, hasta completar 3 dosis.

2. Misoprostol oral 800 ug, cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis, (en embarazos de hasta 9
semanas).

Durante el segundo trimestre: (En embarazos de 13 a 20 semanas):

1. Dosis inicial de 400ug. Si la gestación es de 13 a 15 semanas, de 200ug si es de 16 a 20

semanas.

2. Repetir igual dosis si no ha habido respuesta a las 6 o 12 horas.

Se aplican 200 a 400mg. En el fondo de saco posterior de la vagina o en el orificio cervical

externo del cuello uterino si se encuentra entreabierto. El 70% de las pacientes inicia trabajo de
aborto con expulsión del contenido dentro de las 24h siguientes.

3.5 Complicaciones

La complicación más frecuente es el sangrado excesivo, cuando la paciente refiere que se ha

cambiado dos toallas sanitarias completamente saturadas de sangre, en un tiempo menor de una
hora y durante un período de dos horas consecutivas.

3.6 Recomendaciones a las mujeres que han tenido un aborto

Antes de darle el alta, se debe explicar a la paciente que ha tenido un aborto espontáneo que es
común y que ocurre al menos en un 15% (uno de cada siete) de los embarazos clínicamente
reconocidos.

Hay que alentar a la mujer a demorar el embarazo siguiente hasta que esté completamente
recuperada. Pudiendo realizar planificación familiar de inmediato siempre que no haya ninguna
complicación severa que requiera tratamiento adicional y la mujer reciba orientación adecuada y
ayuda para seleccionar el método de planificación familiar más apropiado

4. DESCRIPCIÓN DEL CASO

Nombres y Apellidos: Celia Alexandra Torres Torres

Dirección: Lanzaca - Gonzanamá

Fecha de nacimiento: 11/06/1985

Edad: 33 años

Nacionalidad: Ecuatoriana

Grupo Cultural: Mestizo

Estado Civil: Unión Libre

Nivel de Instrucción: secundaria

Ocupación: ama de casa

Paciente acude el día 07-12-2018 a las 22h20 por presentar dolor tipo contracción en
hipogastrio de leve intensidad desde hace 30 minutos, además presenta secreción vaginal
blanquecina, se encuentra recibiendo ácido fólico y progesterona, lleva ecografía del 8-11
donde se evidencia embrión vivo y hematoma retroplacentario, se realiza un rastreo
ecográfico donde se observa saco gestacional irregular sin embrión en su interior de 10
semanas.

Nota de Ingreso a Ginecología

Ingresa a las 01h00, paciente de género femenino de 33 años de edad.

Antecedentes personales y gineco-obstétricos:

Antecedentes personales y familiares: no refiere.

Menarquia: 12 años

Ciclos: regulares

Gestas: 1 Partos: 0 Abortos: 0

Cesárea: 1 Nacidos vivos: 1

Parejas sexuales: 1 Inicio de vida sexual: 16 años

FUM: 21/09/2018

Motivo de consulta: dolor abdominal

Enfermedad Actual: Paciente refiere dolor en

hipogastrio de leve intensidad desde aproximadamente 3
horas, además presenta secreción vaginal blanquecina, se
encuentra recibiendo ácido fólico y progesterona, lleva
ecografía del 8-11 donde se evidencia embrión vivo y
hematoma retroplacentario, motivo por el cual acude al hospital Isidro Ayora, en el exámen
físico se encontró:

T/A: 104/67

FC: 85

FR: 18

T°: 36.5

Score mamá: 0

Paciente lúcida, orientada, afebril, cabeza normocefálica, pupilas isocóricas y fotorreactivas,

conjuntivas rosadas, mucosas orales húmedas, tórax simétrico, abdomen doloroso a la
palpación en hipogastrio, útero no palpable, en región genital secreción blanquecina.

Tacto: cérvix posterior, corto, suave, cerrado

Extremidades con tono y fuerza muscular conservados.

Exámenes de laboratorio: dentro de los valores normales.

Parámetros Resultados Valores normales Fundamento

Glóbulos 16,3 6,0 - 17,5 VALORES DENTRO DE
Blancos PARÁMETROS NORMALES
Linfocitos 12,4 4,0 - 13,5
Monocitos 0,8 0.0 – 1.0
Neutrofilos 7,4 1,0 - 8,5
Hemoglobina 12,3 11.4 - 14
Hematocrito 36 34-40
MCH 30,2 25 - 35
Grupo Sanguíneo ORH +
Diagnóstico: aborto diferido?

Al ingreso se prescribe:

1. Nada por vía oral

2. Control de signos vitales
3. Control de sangrado genital
4. Misoprostol 400ug sublingual
5. Lactato de Ringer 1000ml IV a 30gts/min
6. Expectativa de legrado

A las 7h00 se revisa el estado general de la paciente y se encuentra con abdomen doloroso a
la palpación en hipogastrio y sangrado genital escaso.

Se le prescribe:

1. Dieta general
2. Control de signos vitales
3. Control de score mamá
4. Control estricto de sangrado genital
5. Lactato de Ringer 1000ml IV pasar a 30gts/min
6. Misoprostol 800ug vía oral inmediatamente (2ª dosis)
7. Valoración en 4 horas
8. Novedades
A las 8h15 se realiza un rastreo ecográfico donde se observa saco gestacional irregular sin
embrión en su interior de 10 semanas 2 días.

En tacto vaginal se encuentra útero en anteversoflexión, reblandecido, ligeramente

entreabierto, sangrado rojo oscuro aproximadamente 10cc.

Diagnóstico: Embarazo Anembrionario.

A las 15h45 la paciente refiere dolor abdominal tipo cólico y presenta sangrado en poca
cantidad.

Se prescribe:

1. Misoprostol 600ug VO ahora

A las 19:20 la paciente refiere haber presentado diarrea por dos ocasiones, dolor de tipo
cólico de moderada intensidad en hipogastrio, luego de la administración de
misoprostol presenta escalofríos, al momento se encuentra con sangrado genital en
escasa cantidad y en la tarde presentó sangrado con coágulos en abundante cantidad

Se prescribe:

1. Rastreo ecográfico

09/12/2018 Día 2

A la 1h20 se realiza rastreo ecográfico en el cual se observa saco gestacional irregular sin
embrión de 10sg.

Se le prescribe:

1. Misoprostol 600ug vía oral ahora.

2. Lactato de Ringer 1000cc IV ahora

A las 5h30 luego de la 4ta dosis de misoprostol se observa mediante rastreo el saco
gestacional sin embrión, en el tacto vaginal se encuentra cérvix reblandecido y entreabierto.

Se le prescribe:

1. Nada por vía oral

2. Preparar para legrado
3. Pasar parte operatorio

A las 19h00 al tacto se observa cérvix posterior blando, permeable 1 dedo con escaso
sangrado.

Se prescribe:
 1. Firmar autorización
2. Pasar parte operatorio
3. Metronidazol 500mg IV enseguida
4. Pase a centro obstétrico.

A las 20h10 ingresa a centro obstétrico para realizarse legrado, presenta abdomen suave
depresible, poco doloroso a la palpación en hipogastrio, sangrado genital escaso con
presencia de loquios, con vía permeable pasando lactato de Ringer.

10/12/2018 Día 3

A las 03h55 bajo normas de asepsia y antisepsia y bajo efectos de anestesia general se realiza
legrado instrumental obteniendo restos corio placentarios en moderada cantidad, con un
sangrado de 150ml aprox.

En la nota post legrado se prescribe:

1. Pase a recuperación
2. Nada por vía oral
3. Control de signos vitales
4. Control de sangrado genital c/15m por 2 horas
5. Lactato de Ringer 1000ml pasar IV a 40 gts/min
6. Oxitocina 10UI IV diluido inmediatamente
7. Ketorolaco 60mg IV diluido inmediatamente
8. Enviar muestra a patología

A las 6h35 pasa a piso con signos vitales estables, lúcida, orientada, extremidades con tono y
fuerza muscular conservados y pasando lactato de Ringer.

Se prescribe:

1. Pase a hospitalización
2. Dieta general luego de 8 horas
3. Control de signos vitales
4. Control de sangrado genital
5. Control de score mamá c/12 horas
6. Lactato de Ringer 1000ml IV pasar a 30 gts/min
7. Ketorolaco 30mg IV c/8 horas
8. Enviar muestras a patología
9. Novedades.

En la contravisita se prescribe:

1. Iguales indicaciones
11/12/2018 día4

La paciente se encuentra estable, lúcida, orientada, abdomen no doloroso a la palpación,

sangrado genital escaso, signos vitales estables.

Se prescribe:

1. Alta médica
2. Paracetamol 1gr c/8 horas por 3 días
3. Recoger resultados de histopatológico en 30 días

5. Exámenes Realizados

Eco obstétrico: diagnóstico de aborto diferido

Biometía Hemática: Valores normales

Química Sanguínea: Valores normales

Grupo Sanguíneo: O RH+

Exámen de VIH y sífilis: Negativos

6. Tratamiento Farmacológico

MEDICAMENTO MECANISMO DE CUIDADOS DE

ACCION ENFERMERIA
Lactato de Ringer Está indicada en las no debe emplearse en
deshidrataciones, cualquiera tratamiento de acidosis
sea la causa, en hipovolemias láctica e insuficiencia renal
causadas por: shock severa
hemorrágicos, acidosis
metabólica de intensidad
leve (a excepción de la
acidosis láctica); diarreas,
shock por quemaduras, fase
poliúrica de la insuficiencia
renal aguda, estados post-
operatorios.
Misoprostol Incrementa la actividad Control de sangrado genital
uterina Control de tono uterino
Controlar la presión arterial
Informar a la pte sobre los
posibles efectos secundarios
Hidratar si se presenta
diarrea
Su efecto se incrementa con
oxitocina, manejar con
 cuidado
Metronidazol Congestión nasal, fiebre, Si se administra Vía Vaginal,
prurito, dolor en el sitio de administrar siempre y solo
inyección, irritación y en la noche.
sequedad vaginal. Educar al paciente para que
no consuma alcohol durante
el tratamiento con
metronidazol y por un día
después de finalizarlo.
Informar al paciente sobre
los posibles efectos
secundarios.
Controlar la aparición de
reacciones locales.
Oxitocina Inducción del parto Controlar los signos vitales
Reducción y control de Vigilar por hipertonía uterina
hemorragias post-parto Controlar presión arterial
Para la inducción de la Control del sangrado
lactancia Limitar los tactos vaginales al
mínimo para evitar los
riesgos de infección
amniótica
Ketorolaco Analgésico que inhibe la No administrar en pacientes
actividad de la ciclooxigenasa con enfermedades
por tanto la síntesis de gastrointestinales
prostaglandinas, indicado Indicar al paciente que
para cefaleas severas, permanezca sentado por
migraña y para dolor posible sensación de vértigo
moderado a intenso Proporcionar un protector
postoperatorio gástrico que no interactué
con el ketorolaco
Paracetamol Inhibe la síntesis de Realizar control de
prostaglandinas en el SNC, temperatura.
bloqueando el impulso Vigilar constantes vitales en
doloroso a nivel periférico. espacial T.A.
Además, en el centro Tomar enzimas hepáticas y
hipotalámico regulador de vigilar rangos de normalidad.
temperatura, provoca Toma de cuadro hemático y
vasodilatación periférica, lo vigilar rangos de normalidad.
que genera un aumento del Administrar en un horario
flujo sanguíneo y la diferente a los diuréticos y
sudoración ocasionando los anticoagulantes para
perdida de calor evitar interacciones.
6. Proceso de Atención de Enfermería

Necesidades Alteración
Respiración – Circulación T/A: 104/67
FC: 85
FR: 18
T°: 36.5
Comer y beber Peso: 53.3kg
Talla: 1.56 m
IMC: 21.93 normal
Eliminación Diarrea, sangrado genital con loquios
Movilidad y mantener posturas adecuadas Dolor abdominal
Dormir y descansar Dolor abdominal, tratamiento, ansiedad
Vestirse y desvestirse Hospitalización
Termorregulación T°: 36.5
Integridad de la piel e higiene Dispositivo intravenoso.
Evitar peligros del entorno Dispositivo intravenoso.
Sangrado genital
Dolor abdominal
Comunicación Hospitalización, reside en Lanzaca
Vivir según sus creencias y valores. Religión: católica
Grupo cultural: mestizo
Ocuparse para realizarse. Ama de casa
Recreación Paciente hospitalizada
Aprender. Dudas sobre el diagnóstico y tratamiento

Diagnósticos Enfermeros:

 Diarrea
 Deprivación del sueño
 Interrupción de los procesos familiares
 Ansiedad
 Riesgo de Infección
 Riesgo de sangrado
 Dolor agudo
DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES
Dolor Agudo (00132) Satisfacción del paciente/usuario: Dolor controlado
manejo del dolor (3016) Acciones tomadas para aliviar el dolor
Dominio: 12 Confort. Acciones tomadas para proporcionar comodidad
Clase: 1 Confort físico. Dominio: Salud Percibida (V) información proporcionada para el manejo del dolor
Definición: experiencia sensitiva y emocional Clase: Satisfacción con los cuidados después del alta
desagradable ocasionada por una lesión tisular real o (EE) Cuestiones de seguridad tratadas con el uso de
potencial, de inicio súbito o lento de cualquier medicación para el dolor
intensidad con un final anticipado o previsible.
M/P
Manifiesta dolor y sus características
Conducta expresiva
Expresión facial de dolor
Postura de evitación de dolor
R/C.
Agentes lesivos biológicos (anembrionario)
NIC ACTIVIDADES
Manejo del dolor (1400) Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad, o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse
eficazmente.
Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Determinar el impacto de la experiencia de dolor en la calidad de vida de la paciente (sueño, apetito…)
Proporcionar información acerca del dolor, como causas, tiempo que durará y las condiciones que se esperan
debido a los procedimientos.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgesia prescrita.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia
dolorosa.
DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES
Diarrea (00013) Eliminación Intestinal (0501)
Patrón de Eliminación
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio. Dominio: Salud Fisiológica (II) Heces blandas y formadas.
Clase: 2 Función Gatrointestinal. Clase: Eliminación (F) Color de las heces
Definición: Eliminación de heces líquidas no Diarrea.
formadas. Sangre en heces.
M/P Grasa en las heces
Eliminación >3 deposiciones líquidas en 24h.
Ruidos intestinales hiperactivos.
R/C.
Infección.
NIC ACTIVIDADES
Manejo de la diarrea (00460) Determinar la historia de la diarrea.
Solicitar a la paciente que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones
Observar la turgencia de la piel con regularidad
Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
Recoger muestra de heces para coprológico
Pesar regularmente a la paciente
DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES
Interrupción de los procesos familiares (00060) Apoyo familiar durante el tratamiento Los miembros expresan deseo de apoyar al miembro
(2609) enfermo
Dominio: 7 Rol/Relaciones. Los miembros expresan sentimientos y emociones de
Clase: 2 Relaciones familiares. Dominio: Salud Familiar (VI) preocupación respecto al miembro enfermo
Definición: Cambio en las relaciones y/o en el Clase: Bienestar Familiar (X) Los miembros preguntan cómo pueden ayudar
funcionamiento familiar. Piden información sobre el procedimiento
M/P Piden información sobre la enfermedad del paciente
Cambio en el patrón de relaciones Los miembros mantienen la comunicación con el
Cambio en los patrones de comunicación miembro enfermo
Cambio en las rutinas Los miembros animan al miembro enfermo
R/C. Se ponen en contacto con otros miembros según los
Cambio en el estado de salud de un miembro de la deseos del miembro enfermo
familia. Proporcionan información precisa a los otros
miembros.
Participa en la planificación del alta.
NIC ACTIVIDADES
Facilitar la presencia de la familia (7170) Presentarse al personal que está tratando al paciente y a la familia
Determinar la conveniencia de la colocación física para la presencia familiar
Obtener el consenso del personal para la presencia de la familia y el momento de dicha presencia
Comunicar de manera oportuna la información respecto al estado actual del paciente
Asegurar a la familia que se está dando la mejor atención posible al paciente
Cuando se hable con la familia, utilizar el nombre de la paciente
Determinar las necesidades de apoyo emocional, físico, psicosocial y espiritual del paciente y de la familia y
tomar las medidas oportunas para satisfacer dichas necesidades
Informar a la familia las expectativas y los límites de su conducta
Permitir a la familia que realice preguntas y que vea, toque y hable con el paciente antes de los traslados.
Ayudar al paciente o a los miembros de la familia a realizar llamadas telefónicas, si es necesario
DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES
Riesgo de Infección (00004) Integridad Tisular: piel y membranas Integridad de la piel.
mucosas (1101) Eritema
Dominio: 11 Seguridad/Protección. Lesiones de la mucosa
Clase: 1 Infección. Dominio: Salud Fisiológica (II)
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación Clase: Integridad Tisular (L)
de organismos patógenos, que pueden comprometer
la salud.
R/C.
Procedimiento invasivo. (vía venosa, legrado)
NIC ACTIVIDADES
Vigilancia de la piel (3590) Observar si hay zonas de pérdida de integridad de la piel.
Documentar cambios en la piel.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
Instruir a la paciente acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO NANDA
Deprivación del sueño (00096)
Dominio: 4 Actividad/Reposo.
Clase: 1 Sueño/Reposo.
Definición: Periodos de tiempo prolongados sin sueño (A)
(patrón de suspensión relativa, natural y periódica de
la consciencia.
M/P
Agitación
Ansiedad
R/C.
Disconfort Prolongado
Entorno sobreestimulador
NIC
Mejorar el sueño (1850)
Disminución de la ansiedad (5820)
Manejo del dolor (1400)
NOC INDICADORES
Sueño (0004) Horas de sueño
Calidad de sueño
Dominio: Salud Funcional (I) Duerme toda la noche
Clase: Mantenimiento de la energía Sueño interrumpido
Dolor
ACTIVIDADES
Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente
Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el patrón de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas y/o psicológicas que
interrumpen el sueño.
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama para favorecer el sueño
Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al
menos 90 minutos
Utilizar un enfoque sereno y que de seguridad
Escuchar con atención
Crear un ambiente que facilite la confianza
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
 frecuencia, calidad, intensidad, o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse
eficazmente.
Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Determinar el impacto de la experiencia de dolor en la calidad de vida de la paciente (sueño, apetito…)
Proporcionar información acerca del dolor, como causas, tiempo que durará y las condiciones que se esperan
debido a los procedimientos.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgesia prescrita.
Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia
dolorosa.

DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES

Riesgo de Sangrado (00206) Estado Materno: preparto (2509) Apego emocional al feto
Hemoglobina
Dominio: 11 Seguridad/Protección. Dominio: Salud Familiar (VI) Frecuencia cardiaca
Clase: 2 Lesión física. Clase: Estado de salud de los Temperatura corporal
Definición: Vulnerable a una disminución del miembros de la familia (Z) Dolor abdominal
volumen de sangre que puede comprometer la salud. Sangrado vaginal
R/C.
Complicaciones del embarazo (anembrionario)
NIC ACTIVIDADES
Vigilancia (6650) Determinar los riesgos de salud de la paciente, según corresponda
Determinar la presencia de elementos de alerte de la paciente (aumento del sangrado)
Activar el equipo de respuesta rápida si está indicado por la presencia de elementos de alerta
Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes
Recuperar e interpretar datos de laboratorio
Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al paciente y a la familia
Implicar al paciente y la familia en las actividades de monitorización, si es apropiado
Monitorizar signos vitales
Observar si hay tendencias hemorrágicas en la paciente
Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites
ordenados por el médico mediante los protocolos establecidos.
DIAGNÓSTICO NANDA NOC INDICADORES
Ansiedad(00146) Afrontamiento de problemas (1302) Identifica patrones de superación eficaces
Verbaliza sensación de control
Dominio: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés. Dominio: Salud Psicosocial (III)
Clase: 2 Respuestas de afrontamiento. Clase: Adaptación Psicosocial (N) Verbaliza aceptación de la situación
Definición: sensación vaga e intranquilizadora de Busca información acreditada sobre el diagnóstico
malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autónoma; sentimiento de aprensión causado por la Busca información acreditada sobre el tratamiento
anticipación de un peligro inminente y permite a la Utiliza el sistema de apoyo personal
persona tomar medidas para afrontar la amenaza. Adopta conductas para reducir el estrés
M/P
Angustia Refiere disminución de sentimientos negativos
Temor
Preocupación a causa de cambios en acontecimientos
vitales
R/C.
Crisis situacional
NIC ACTIVIDADES
Disminución de la ansiedad (5820) Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Escuchar con atención
Crear un ambiente que facilite la confianza
Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
Observar signos verbales y no verbales de ansiedad
7. Ejecución:

Durante la estancia hospitalaria de la señora Cecilia Torres se realizaron las siguientes

actividades terapéuticas para contribuir con su recuperación:

 Lavado de manos frecuente.

 Control de signos vitales en cada turno y cada 4 horas
 Extracción de muestras sanguíneas para análisis.
 Canalización de una vía periférica para administración de medicación.
 Preparación de medicación
 Administración de medicación por vía oral, sublingual e intravenosa aplicando los
10 correctos.
 Enseñanza a la paciente sobre sus derechos y obligaciones en el servicio
 Enseñanza a la paciente sobre la clasificación de la basura
 Enseñanza a la paciente sobre la indicación de NPO
 Enseñanza a la paciente sobre el diagnóstico
 Enseñanza a la paciente sobre el tratamiento con Misoprostol
 Enseñanza a la paciente sobre el procedimiento de legrado
 Preparar a la paciente para legrado
 Obtener consentimiento informado
 Preparar campo operatorio
 Enseñanza a la paciente sobre el manejo del dolor
 Asesoramiento sobre planificación familiar.
 Realización de ducha perineal
 Cambio de pañal
 Control del sangrado genital
 Vigilancia

8. Evaluación
× La paciente acude a emergencia el día 7-12 y es atendida a las 22h30, ingresa a
ginecología el 8-12 a la 1h00
× Se le realiza un eco obstétrico, en el informe se indica que existe saco
gestacional con embrión sin latido cardiaco de 10sg.
× En todos los rastreos ecográficos según reporte médico se observó saco
gestacional sin embrión de 10sg.
× La paciente presento 2 deposiciones diarréicas y no se pidió coprológico.
× El día 9-12 a las 5h30 se indica NPO y preparar para legrado, se realiza el
legrado a las 3h55 del día 10-12, a las 6h35 se indica que la paciente debe
permanecer 8h más en NPO, cumpliendo 32h de ayuno.
9. Seguimiento:

El día 5 de enero me comuniqué por vía telefónica con la paciente, la cual me indica
que tiene que venir a recoger los resultados del histopatológico en el hospital,
aprovechando esto la cité para ese día reunirnos, a lo cual aceptó, el día 10 de enero
me comuniqué con ella para encontrarnos y al revisar el resultado encontramos que
no existe crecimiento anormal de células en la muestra enviada, la paciente manifiesta
sentirse aliviada e indica que debe regresar inmediatamente a su lugar de residencia
ya que su hijo se encuentra enfermo.

10. Bibliografía:
 http://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-
inec/Estadisticas_Sociales/Camas_Egresos_Hospitalarios/Cam_Egre_Hos_2017/Presen
tacion_CEH_2017.pdf
