Anestesia inhalatoria con circuito cerrado

Rev. Arg. Anest (2000), 58, 3: 163-173 y flujos mínimos

Artículo de revisión

Anestesia inhalatoria con circuito Dr. * Salvador Antonio D’Avirro

cerrado y flujos mínimos

RESUMEN: La anestesia inhalatoria con circuito cerrado y flujos mínimos es la

técnica más apropiada para suministrar al paciente la cantidad “exacta” de los
agentes inhalatorios necesarios para lograr la concentración y la presión desea-
das en el sistema nervioso central y en el aire alveolar espirado. Además, con
esta técnica, es posible llevar al paciente al plano de anestesia quirúrgica que
necesita y mantenerlo allí, así como reducir la pérdida de calor y humedad, al no
tener que calentar y humidificar grandes volúmenes de gases frescos, factores
que permitirán que el paciente se encuentre en una condición más confortable
y permanezca hemodinámicamente estable. Por otra parte, la anestesia
inhalatoria con circuito cerrado y flujos mínimos disminuye la contaminación del
quirófano y del medio ambiente con vapores anestésicos, al restringir al mínimo
la polución generada por estos vapores, y reduce enormemente el costo de la
Palabras Clave
anestesia al consumir cantidades ínfimas de agentes inhalatorios. Para lograr los
s Circuito cerrado
objetivos mencionados se requiere la capacitación y el entrenamiento del Flujos mínimos
s s s s s

anestesiólogo en la técnica de los circuitos cerrados con flujos mínimos, la dis- Monitores multiparamétricos
ponibilidad de máquinas de anestesia y ventiladores adecuados y la existencia Fracción inspirada
de monitores multiparamétricos que permitan controlar la fracción inspirada y Fracción espirada
la fracción espirada de los agentes inhalatorios. Polución

Inhalatory anesthesia with closed circuit and minimum flows

SUMMARY: The inhalatory anesthesia with closed circuit and minimum flows
is the most appropriate technique to give the patient the exact quantity of the
necessary inhalatory agents to achieve the concentration and the pressure wanted
in the central nervous system and in the exhaled alveolar air. With this technique
it is also possible to take the patient to the level of surgical anesthesia that he/
she needs and to maintain it there, as well as to reduce the loss of heat and
humidity not having to heat and to humidity big volumes of fresh gases, factors
that would allow the patient to be in a more comfortable condition and remain
stable its pulse and its blood pressure. On the other hand, the inhalatory
anesthesia with closed circuit with minimum flows diminishes the contamination
of the operating room and of the environment with anesthetic vapors since it
reduces to the minimum the pollution generated by these vapors and also the
vastly cost from the anesthesia consuming tiny quantities of inhalatory agents. Key Words
Closed circuit
s

To achieve the mentioned objectives it is required the training of the anesthetist

Minimum flows
s s s s

in the technique of the closed circuits with minimum flows; the availability of Multiparametric monitors
anesthesia machines and appropriate breathers and the existance of Inspired fraction
multiparametric monitors that allow the control of the inspired fraction and the Exhaled fraction
exhaled fraction of the inhalatory agents. Pollution
s

A anestesia inalatória com circuito fechado e fluxos mínimos

RESUMO: A anestesia inalatória com circuito fechado e fluxos mínimos é a téc-

nica mais adequada para administrar ao paciente a quantidade “exata” dos

* Médico Anestesiólogo CCPM, Jefe del Servicio de Anestesiología del Policlínico del Docente (OSPLAD), Buenos Aires.

Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 163

Artículo de revisión

agentes inalatórios necessários para lograr a concentração e a pressão desejadas

no sistema nervoso central e no ar alveolar espirado. Além disso, com esta téc-
nica é possível que o paciente atinja e permaneça no nível de anestesia cirúrgica
adequado, e que seja reduzida a perda de calor e umidade, devido a não ser
necessário aquecer e umidificar grandes volumes de gases frescos, fatores estes
que permitirão que o paciente permaneça numa condição mais confortável e
hemodinamicamente estável. Por outro lado, a anestesia inalatória com circuito
fechado e fluxos mínimos diminui a contaminação com vapores anestésicos do
quirófano e do meio ambiente, por restringir ao mínimo a poluição gerada por
estes vapores, ao mesmo tempo que reduz enormemente o custo da anestesia Palavras Chaves
Circuito fechado

s
pelo consumo ínfimo de agentes inalatórios. Para atingir os objetivos mencio-
Fluxos mínimos

s s s s
nados é imprescindível que o anestesiologista seja capacitado e treinado na téc- Monitores multiparamétricos
nica dos circuitos fechados com fluxos mínimos; que se conte com equipamentos Fração inspirada
de anestesia e ventiladores adequados, e com monitores multiparamétricos que Fração espirada
permitam controlar a fração inspirada e a fração espirada dos agentes inalatórios. Poluição

Introducción
Según Edmond Eger I II1: «Para lograr una concentración
cerebral de anestésico suficiente para la cirugía se necesita
una administración correcta del anestésico al paciente. A su
vez, la administración correcta también requiere que la con-
centración administrada no provoque una depresión exce-
siva... Por lo tanto, para la práctica óptima de la anestesia
es indispensable conocer los factores que controlan la rela-
ción entre la concentración administrada y la concentración
cerebral. Estos factores constituyen la base de la captación
y la distribución del anestésico».
Los grandes avances logrados en el campo de la electró-
nica aplicada a la medicina han posibilitado el desarrollo de
nuevas máquinas de anestesia y de monitores que permi-
ten suministrar dosis precisas de agentes halogenados y
emplear flujos gaseosos mínimos, lo que trae aparejadas las
siguientes ventajas: a.- una reducción en la pérdida de ca-
lor y humedad en el paciente, dado que éste no debe ca-
lentar grandes volúmenes de gases frescos, lo que permite
que su estado sea más confortable durante la cirugía y,
además, que su recuperación resulte más rápida y placen-
tera; b.- un ahorro en el consumo y el costo de los
anestésicos y c.- una reducción sustancial de la contamina-
ción con vapores anestésicos en los quirófanos y, por ende,
en el medio ambiente.
Aunque la técnica anestésica con flujos mínimos no es
nueva,2,3 su empleo no es habitual en la práctica cotidiana,
fenómeno que no sólo se observa en nuestro país sino tam-
bién en otros lugares del mundo.4,5 Entre los numerosos fac-
tores que pueden explicar esta situación, es posible citar los
siguientes: a.- los anestesiólogos carecen de entrenamien-
to en esta técnica; b.- hasta hace poco no se disponía de
agentes anestésicos halogenados con propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas más acordes con este
procedimiento; c.- si bien hoy existen vaporizadores
s
termopresocompensados de gran calidad, estos dispositi-
vos no se encuentran al alcance de todos los profesionales;
d.- lo mismo sucede con las máquinas de anestesia de últi-
ma generación, que son verdaderas estaciones computari-
zadas de suministro de agentes anestésicos y e.- en la ma-
yor parte de los centros de salud no se dispone de los siste-
mas de monitoreo más modernos, cuyo empleo es funda-
mental para determinar la fracción inspirada (Fi) y la frac-
ción espirada (Fe) de los gases y los vapores anestésicos.
Todas las personas experimentan ansiedad e inseguridad
ante los cambios, de modo que no es difícil entender que
al anestesiólogo acostumbrado a trabajar con flujos gaseo-
sos medios y altos le ocurra lo mismo cuando se le sugiere
que utilice la técnica con flujos mínimos, porque eso signi-
fica apartarlo de su manera habitual de trabajo y obligarlo
a revisar algunos conocimientos de fisiología respiratoria y
de farmacología que, si bien son simples, implican algunos
cambios respecto de conceptos muy arraigados en el pro-
fesional.
Por consiguiente, en primer lugar, revisaremos algunos
principios generales para poder explicar mejor el método.
En el transcurso de una anestesia inhalatoria, el paciente
debe recibir una mezcla de gas y vapor anestésico con dos
objetivos: 1.- garantizar el aporte adecuado de O2 para que
puedan proseguir los procesos metabólicos y 2.- conseguir
la concentración y la presión adecuadas del vapor anestési-
co (CAM quirúrgica) tanto en los alvéolos como en el siste-
ma nervioso central (SNC) de modo que el paciente no sienta
dolor y permanezca hemodinámicamente estable.6
Hoy es posible determinar con precisión la cantidad de
mililitros de vapor del anestésico que se le debe suministrar
al paciente para conseguir un plano anestésico-quirúrgico
adecuado y disminuir al mínimo las probabilidades de
sobredosificación y subdosificación.
Para entender y llevar a la práctica la anestesia inhalatoria
con circuito cerrado y flujos mínimos, es necesario saber lo

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siguiente: 1.- se debe trabajar con sistemas circulares cerra-
dos, es decir, sin fugas de gases ni vapores anestésicos, lo
que implica que estos serán reinhalados, pero, en cambio,
no se puede ni se debe permitir la reinhalación del CO2 pro-
ducido y espirado por el paciente; 2.- deben conocerse cier-
tos principios y las leyes físicas que rigen el comportamien-
to de los gases y los vapores anestésicos:7
1.- ley de los gases perfectos,
2.- ley de las presiones parciales,
3.- ley de solubilidad de los gases,
4.- temperatura crítica,
5.- presión de vapor,
6.- hipótesis de Avogadro,
7.- solubilidad y coeficiente de partición,
8.- gradiente de partición,
9.- concepto de CAM.
También deben conocerse los principios que rigen la
farmacocinética y la farmacodinámica, es decir, la absorción,
la distribución y la eliminación de los agentes gaseosos,
incluidos el O2 y el CO 2, y de los vapores anestésicos
(anestésicos volátiles). Estos conocimientos han revolucio-
nado nuestros conceptos sobre anestesia inhalatoria y han
hecho posible la comprensión y el uso clínico de los circui-
tos cerrados con flujos mínimos.8
Además, es necesario poseer y saber manejar máquinas
de anestesia equipadas con caudalímetros de precisión,
vaporizadores fiables, ventiladores exactos y sin pérdidas
(fugas) de gases y un excelente sistema absorbedor de
anhídrido carbónico, aparte de contar con un sistema de
monitoreo exhaustivo que permita controlar en forma con-
tinua los siguientes ítems:
1.- Fi y Fe de los agentes anestésicos inhalatorios,
2.- capnografía,
3.- oximetría,
4.- Fi y Fe de O2,
5.- TA (tensión arterial),
6.- FC (frecuencia cardíaca),
7.- ECG (electrocardiograma),
8.- FR (frecuencia respiratoria),
9.- temperatura.
Monitoreo de la Fi y de la Fe
Cuando se lleva a cabo una anestesia inhalatoria con la
técnica de circuito cerrado y flujos mínimos es imprescindi-
ble monitorear la concentración del vapor anestésico en el
Fi y, sobre todo, la concentración de dicho vapor en el Fe.
El hecho de conocer la Fi nos permite saber cuál es el grado
de saturación con vapor anestésico de la mezcla gaseosa que
inspira el paciente, pero los datos sobre la Fe del vapor anes-
tésico que brinda el monitoreo nos dirán cuál es la concen-
tración (y la cantidad) del anestésico que se halla dentro del
organismo del paciente, en especial en los tejidos ricamen-
te irrigados (vascularizados), entre ellos el SNC. A partir de
Anestesia inhalatoria con circuito cerrado
y flujos mínimos
estos datos se puede evaluar la profundidad anestésica de
ese paciente para ese anestésico y, si bien se deben
monitorear continuamente ambas fracciones, por los mo-
tivos expuestos es imprescindible monitorear la Fe. Además,
la diferencia entre la Fi y la Fe nos indicará la cantidad por-
centual del anestésico inhalatorio que queda dentro del
paciente en cada inspiración-espiración.
Es preciso señalar que la diferencia entre la Fi y la Fe irá
reduciéndose a medida que transcurra el procedimiento
anestésico, es decir que ambos valores tenderán a equipa-
rarse; ello ocurrirá cuando, además de los tejidos muy
vascularizados, se saturen el tejido muscular y el tejido gra-
so. De hecho, el valor resultante de la ecuación Fe/Fi una vez
lograda la saturación inicial del paciente es igual a 0,8–0,85
y, a medida que dicho valor se acerca a la unidad, nos indi-
ca que existe una mayor saturación y que el paciente retie-
ne una menor cantidad del anestésico. En síntesis, el
monitoreo del agente anestésico que se está suministran-
do es el elemento que permite que la técnica de la aneste-
sia inhalatoria con circuito cerrado y flujos mínimos sea lle-
vada a la práctica con total seguridad tanto para el pacien-
te como para el anestesiólogo y, además, es el único méto-
do que brinda información instantánea sobre el compor-
tamiento y la reacción del paciente frente al anestésico.
Flujo de gases frescos
Se denomina flujo de gases frescos (FGF) al flujo de gas
que sale de la máquina de anestesia a través de los
flujómetros o caudalímetros y que se mide en mililitros/mi-
nuto (ml/min), en litros/minuto (l/min) o en decilitros/minuto
(dl/min). Según la cantidad (volumen/min) de gas que se
introduce en el circuito, el FGF puede clasificarse. (Tabla I)
En un circuito cerrado, el FGF es vertido en el circular,
donde se mezcla con el volumen de gas ya existente en el
sistema, se humidifica y se calienta antes de llegar al pacien-
te.
Se entiende por flujo metabólico el que sólo aporta al
sistema la cantidad de mililitros de O2 necesarios para que
un paciente pueda continuar con sus procesos metabólicos
basales (la cifra de 250 ml citada anteriormente se refiere a
un paciente de entre 40 y 50 años y alrededor de 70 kg de
peso).
Tabla I
Clasificación del FGF según la cantidad de gas
introducido en el circuito
1. Flujo metabólico 250 ml/min
2. Flujo mínimo 250-500 ml/min
3. Flujo bajo 500-1.000 ml/min
4. Flujo medio 1-2 l/min
5. Flujo alto 2-6 l/min
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 165
Artículo de revisión
Un sistema circular de anestesia consta de los siguientes
elementos:
a.- fuente de entrada de gas fresco,
b.- válvulas unidireccionales inspiratoria y espiratoria,
c.- tubos corrugados inspiratorio y espiratorio,
d.- conector en Y,
e.- válvula de APL (válvula de sobreflujo o de sobrepresión),
f.- bolsa reservorio,
g.- absorbedor de CO2.
Las recomendaciones vigentes obligan a ubicar estos com-
ponentes en un orden establecido:
· Las válvulas unidireccionales deben estar colocadas entre
el paciente y la bolsa reservorio.
· La entrada de gas fresco no debe estar situada entre la
válvula unidireccional espiratoria y el paciente.
· La válvula APL no debe hallarse entre el paciente y la vál-
vula unidireccional inspiratoria.
En un sistema circular cerrado con flujos mínimos deben
tenerse en cuenta los siguientes conceptos:
· El FGF no es equivalente al volumen corriente (VC) ni al
volumen minuto (VM).
· La concentración que marca el dial del vaporizador no es
sinónimo de CAM ni de CAM quirúrgica.
· Con el FGF y con la posición del dial del vaporizador se
regulan los mililitros de vapor del anestésico que salen del
vaporizador.
· Los mililitros de vapor que salen del vaporizador se dirigen
al sistema circular y no llegan al paciente hasta después de
haber sido movilizados por medio de la ventilación.
· El CO2 producido por el metabolismo del paciente no
puede ni debe ser reinhalado y, por ende, debe ser total-
mente retenido por la cal sodada contenida en el
cannister.
La anestesia inhalatoria con sistema circular cerrado y flu-
jos mínimos tiene un comportamiento dinámico, y cuando
decimos dinámico nos referimos a las variaciones en el tiem-
po de las presiones y las concentraciones de los gases (O2, N2O,
CO2) y los vapores anestésicos suministrados al paciente a
través del sistema de anestesia. Al respecto se puede decir que:
· El O2 inhalado por el paciente es consumido por él.
· El CO2 es producido por el paciente y debe eliminarse.
· Los vapores anestésicos, debido a sus propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas, ingresan y salen del
paciente a través de la vía aérea por gradientes de pre-
sión; una mínima cantidad es metabolizada en el hígado
(el desfluorano: 0,02%; el isofluorano: 0,2% y el
sevofluorano: 0 a 3%), el resto es devuelto al circuito sin
modificar.
Para poder entender el comportamiento y el funciona-
miento de los circuitos cerrados con flujos mínimos, es ne-
cesario conocer:
166 | Volumen 58 / Número 3
· el aporte de O2,
· la presión parcial de O2,
· la importancia de no aportar N2O al circuito cerrado,
· la forma de eliminación del CO2 producido,
· la forma en que se realiza el aporte de anestésico al cir-
cuito,
· el concepto de la constante de tiempo,
· el modo de eliminación del anestésico del paciente y del
circuito.
En primer lugar, es preciso saber cuál es el consumo
metabólico basal de O2 del paciente que se va a anestesiar,
porque de esa manera será posible aportar una cantidad
adecuada de ese gas al circuito. En 1942, luego de muchos
estudios, Brody llegó a la conclusión, universalmente acep-
tada, de que el consumo de O2 del ser humano en condi-
ciones de reposo es una función exponencial de su peso
corporal, vale decir que el consumo metabólico de O2 guarda
una relación directa con la masa metabólicamente activa del
organismo. A su vez, esta masa metabólicamente activa
equivale al peso del organismo expresado en kg y elevado a
la 3/4 (kg3/4). Si se toma como ejemplo un individuo de 70
kg, según Brody, la masa metabólicamente activa sería igual
a 70 kg3/4, fórmula que desarrollada equivale a la raíz cuar-
ta de 70 x 70 x 70 o, lo que es lo mismo, la raíz cuadrada
de la raíz cuadrada, con lo que se obtiene una cifra igual a
24,2. Este valor es la masa metabólicamente activa de un
ser humano que pesa 70 kg.
Una vez hallado dicho valor, Brody sostiene:
· Que el consumo metabólico de O2 por minuto es diez
veces ese valor, es decir: 24,2 x 10 = 242 ml de O2 (gas)
por minuto.
· Que el gasto cardíaco por minuto (expresado en dl/min)
es igual a 24,2 x 2 = 48,4 dl/min.
· Que la producción de CO2 por minuto es igual a ocho
veces dicho valor, o sea: 24,2 x 8 = 194 ml/min (gas).
· Que el consumo basal de líquido por hora es igual a 24,2
x 5 = 121 ml/hora.
Como esta fórmula es demasiado compleja para la prác-
tica cotidiana, se aplican otras más sencillas que nos con-
ducen al mismo resultado en cuanto al cálculo del consu-
mo metabólico de O2 expresado en ml/min, a saber:
1.- El consumo metabólico de O2 (VO2) expresado en ml/
min es igual al tercio del peso corporal expresado en
kg x 10.
2.- En pacientes de entre 10 y 40 kg el VO2 expresado en
ml/min es igual al peso corporal expresado en kg x 3,5
+ 20.
3.- En pacientes de entre 40 y 120 kg el VO2 expresado en
ml/min es igual al peso corporal expresado en kg x 2,5
+ 67,5.
La hipoxia puede ser clasificada, según la causa que la
provoque, en hipoxia hipóxica, estásica, anémica e

Tabla II
Composición del aire alveolar, concentraciones y
presiones parciales de los gases y vapor de agua
que lo componen
Gases % Presiones parciales en mmHg
O2 13,3 101
N2 75,2 572
CO2 5,3 40
H2 O 6,2 47
histotóxica; por lo tanto, un paciente de 70 kg de peso que
reciba 250 ml/min de O2 estando en reposo no entrará en
hipoxia hipóxica.
Para que sea posible una buena captación del oxígeno
contenido en los alvéolos y se produzca la saturación de la
hemoglobina de la sangre alveolar (transportadora del O2 a
los tejidos), el O2 contenido en el aire alveolar debe hallarse
a una presión de entre 101 y 103 mmHg. Con presiones de
menos de 80 mmHg habría dificultades en la saturación de
la hemoglobina circulante. Esta situación por lo general se
relaciona en forma directa con la presión atmosférica y con
la concentración a la que se encuentra el O2 en la atmósfe-
ra. De hecho, si bien a 5.500 metros de altura el aire tiene
la misma composición y concentración de gases (O2, N2 y
otros) que a nivel del mar, la presión atmosférica a esa altu-
ra es de 380 mmHg mientras que a nivel del mar es de 760
mmHg. Además, si bien tanto a nivel del mar como a 5.000
metros de altura el O2 se halla en una concentración del 21%
en el aire, la presión parcial del O2 es de 159 mmHg a nivel
del mar y de 79,4 mmHg a 5.000 metros de altura.
En el aire alveolar a nivel del mar, la presión parcial del O2
es de 101 mmHg (tabla II) mientras que a 5.000 metros de
altura es de 49 mmHg, por lo que se produce un déficit en
la captación del O2 por parte de la hemoglobina. Para que
sea posible compensar ese déficit, debe producirse un in-
cremento en el número de glóbulos rojos (poliglobulia), a
fin de que el organismo disponga de una mayor cantidad
de hemoglobina que le permita captar un volumen adecua-
do de O2 con propósitos metabólicos.
Esto nos demuestra que si bien la concentración a la que
se halla un gas o un vapor anestésico es importante para
los fines de la anestesia, más lo es la presión parcial a la que
se encuentra en la mezcla gaseosa. Si se mantienen una
presión parcial y una concentración alveolar constantes del
vapor anestésico, la captación y la distribución del anesté-
sico en el organismo dependerán de su grado de solubilidad
en la sangre y en los tejidos, del gasto cardíaco, del grado
de concentración y de la presión en la que se halle en el aire
alveolar.
Anestesia inhalatoria con circuito cerrado
y flujos mínimos
Los factores que influyen en la concentración alveolar de
los vapores anestésicos pueden clasificarse de la siguiente
manera:
1.- Dependientes del paciente:
· ventilación alveolar,
· gasto cardíaco,
· edad,
· estado del paciente.
2.- Dependientes del agente anestésico:
· solubilidad,
· coeficiente de partición.
3.- Dependientes del anestesiólogo:
· FGF,
· composición de los gases frescos.
4.- Dependientes del circuito:
· tipo de circuito,
· volumen del circuito,
· situación de ingreso del FGF y de la válvula de salida,
· fugas en el circuito.
En un circuito cerrado a través del cual se suministra un
flujo de 500 a 600 ml/min de O2 no debe ni puede suminis-
trarse N2O, porque si se aportaran 250 ml de O2 y 250 ml
de N2O en el primer minuto, el paciente retendría los 250
ml de O2 y los 250 ml de N2O, pero luego el N2O sería cap-
tado en una cantidad inversamente proporcional a la raíz
cuadrada del tiempo (Severinghaus), de modo que: a los 4
minutos, de los 250 ml de N2O el paciente captaría la mi-
tad, es decir, 125 ml; a los 9 minutos captaría 83 ml, y así
sucesivamente. Como los 250 ml de O2 que seguirían apor-
tándose serían captados en su totalidad por el paciente, en
el circuito se crearía una mezcla hipóxica cuya consecuen-
cia sería una hipoxia hipóxica.
¿Qué es la CAM?
La CAM es la concentración alveolar mínima de un anes-
tésico inhalado (a 1 atmósfera de presión) que evita el
movimiento en el 50% de los pacientes ante un estímulo
doloroso.
Como se verá a continuación, la CAM es diferente para
cada anestésico inhalatorio (tabla III).
Para que del 95 al 100% de los pacientes no respondan
con un movimiento ante un estímulo doloroso (no sientan
dolor), la CAM del anestésico debe aumentarse entre el 20
y el 30%. (La concentración alveolar resultante se denomi-
na CAM quirúrgica.) Así, por ejemplo, en el caso del
sevofluorano, la CAM es del 2,04 al 2,20%, lo que significa
que para lograr que del 95 al 100% de los pacientes
anestesiados con sevofluorano no perciban el dolor, la con-
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Artículo de revisión

habrá alcanzado cuando se haya logrado el equilibrio entre

Tabla III las presiones parciales del anestésico en el circuito, los
CAM de los agentes halogenados (%) alvéolos, la sangre y el cerebro; en ese momento se podrá
decir que la Fe deseada es igual a la CAM deseada.
Agente Coef/part. Coef/part. CAM Cuando se realiza una anestesia inhalatoria lo primero que
anestésico s/g a/g debe lograrse es la saturación del circuito, de los alvéolos,
de la sangre y de los tejidos ricamente vascularizados (en-
N2O 0,47 1.40 104 tre ellos, el cerebro), o sea que es preciso conseguir los va-
Halotano 2,30 2,24 0,77 lores de la CAM quirúrgica del anestésico indicados para ese
Isofluorano 1,40 90,08 1,15 paciente y luego mantenerlos.
Desfluorano 0,42 18,70 6,00 Para lograr ese objetivo, primero hay que saber qué can-
Sevofluorano 0,60 63,40 1,70 tidad de anestésico en estado de vapor debe recibir el pa-
Enfluorano 1,92 98,06 1,70 ciente y en qué tiempo es posible suministrarle esa canti-
dad, lo que exige conocer el volumen total a saturar. Para
Coef/part. s/g = coeficiente de partición sangre/gas; Coef/ calcular ese volumen es necesario saber que:
part. a/g = coeficiente de partición aceite/gas. · Un circuito circular posee una capacidad promedio equi-
valente a 5 litros (5.000 ml).
· La capacidad residual funcional (CRF) de un paciente de
70 kg es de alrededor de 3 litros (3.000 ml).
· El volumen de sangre circulante es de aproximadamente
centración en el aire alveolar espirado debe llegar a un ni-
3 litros (3.000 ml).
vel de saturación de entre el 2,04 y el 2,20%. Esto quiere
· El volumen de los tejidos ricamente vascularizados es igual
decir que, en ese momento, la presión parcial del vapor
al 10% del peso (70 kg), o sea, a 7 kg, que a su vez es
anestésico mencionado en el aire alveolar es equivalente a
igual a 7.000 ml.
alrededor de 14,5-15.7 mmHg. Estos valores reflejan la pre-
sión a la que se encuentra el anestésico en el SNC (cerebro
Si la suma del volumen del circuito + el de la CRF + el de
y médula) y en los tejidos ricamente vascularizados (irriga-
la sangre circulante y el GRV es igual a 5.000 ml + 3.000
dos) del organismo, que representan el 10% del peso cor-
ml + 3.000 ml + 7.000 ml, el resultado total será de 18.000
poral y que reciben el 75% del gasto cardíaco (tabla IV).
ml. Por lo tanto, si se pretende lograr una concentración del
La CAM quirúrgica, que es diferente en cada paciente y
2% (sevofluorano), habrá que introducir en el sistema 360
varía según la edad y el estado general, es la CAM deseada
mililitros de vapor anestésico; si se pretende una concen-
para mantener un plano anestésico adecuado en ese pacien-
tración del 1,4% (isofluorano), habrá que introducir 252
te.
mililitros y si se pretende una concentración del 6%
La medición de la Fe de un agente inhalatorio en el aire
(desfluorano), habrá que introducir 1.080 mililitros.
alveolar es la manera más exacta de averiguar a qué presión
Sin embargo, no sólo es importante conocer la cantidad
se halla dicho agente en el cerebro y la única forma de sa-
de mililitros de vapor anestésico que se debe introducir sino
ber si se ha alcanzado la CAM quirúrgica deseada. Ésta se
también el tiempo que se tardará en lograr la concentración
y la saturación deseadas, para lo cual es preciso tener en
cuenta la constante de tiempo, que se define como el in-
tervalo que se tarda en lograr un objetivo determinado.
Tabla IV La constante de tiempo (en el caso que nos ocupa y si sólo
Compartimientos tisulares se toma en cuenta el volumen del circuito más el de la CRF)
resulta de dividir la suma de dichos volúmenes por el FGF.
Tipos de tejidos % de masa % de gasto Por lo tanto, si el circuito posee un volumen de 5 litros, la
corporal cardíaco CRF es de 3 litros y el FGF es de 0,5 l/min (5 + 3 = 8 litros
dividido 0,5 litro), la constante de tiempo es de 16 minu-
GRV 10% 75% tos. Este es el tiempo que se tardará en saturar al 2% con
GM 50% 19% sevofluorano el volumen de 8 litros si se utiliza un FGF de
GG 20% 5% 0,5 l/min saturado al 2% (es decir, con el dial del vaporizador
GPV 20% 1% colocado al 2%). El 2% de 8.000 ml equivale a 160 ml de
vapor y, si se ingresaran 10 ml de vapor por minuto, se tar-
GRV: grupo de tejidos ricamente vascularizados; GM: gru- darían 16 minutos en introducir los 160 ml necesarios para
po de tejido muscular; GG: grupo de tejido graso; GPV: lograr la saturación de todo el sistema al 2%. Como éste sería
grupo de tejidos poco vascularizados. un tiempo demasiado extenso para lograr la saturación
deseada, el proceso podría acelerarse colocando el dial del

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vaporizador al 8% y dejando el FGF en 0,5 l/min, con lo cual
se introducirían en el sistema 40 ml de vapor anestésico por
minuto y se tardarían sólo 4 minutos en introducir los 160
ml de vapor anestésico y, por ende, en lograr la saturación
deseada del 2%. Esto significa que con un FGF de 0,5 l/min
y el dial del vaporizador abierto al 8%, se necesitarán 9
minutos en lugar de 36 para saturar al 2% el volumen de
18.000 ml mencionado anteriormente, ya que en ese tiem-
po se habrán introducido los 360 ml de vapor anestésico
necesarios para lograr la saturación deseada.
Otra maniobra que se puede realizar para acortar más el
tiempo (constante de tiempo) consiste en llenar previamente
el circuito con la correspondiente saturación del circular de
la máquina de anestesia (o sea, el cebado previo del circui-
to).
En síntesis, una vez efectuada la inducción anestésica, se
pasa a la fase de saturación del circuito y del paciente para
continuar con la fase de mantenimiento, que se prolonga-
rá hasta el final de la cirugía. En esta última etapa debe
procederse a la desaturación (lavado) del paciente y del cir-
cuito, lo que se logrará cerrando el suministro de vapor
anestésico y ventilando al paciente con un FGF (O2) equiva-
lente al doble o al triple de su volumen minuto (VM) respi-
ratorio. De este modo, se conseguirá crear un gradiente de
presión de vapor anestésico desde el interior del paciente
Fig. 1.- Gentileza del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General de Cataluña.
Anestesia inhalatoria con circuito cerrado
y flujos mínimos
hacia el exterior, lo que permitirá eliminar el anestésico de
su organismo y despertarlo en alrededor de 12 minutos
después de haber cerrado el dial del vaporizador.
Un concepto de gran importancia es la cantidad (los
mililitros de vapor anestésico) que hay que hacer ingresar
en el paciente para alcanzar la saturación del SNC y luego
mantenerla. En la práctica se hace lo siguiente: una vez lo-
grada la inducción y la intubación del paciente, se conecta
la pieza en Y del circular al tubo endotraqueal (con un filtro
humidificador o antibacteriano de por medio), se abre el
flujómetro de O 2 a 0,5 l/min y se coloca el dial del
vaporizador de sevofluorano al 8% hasta lograr una Fe del
anestésico del 2,4% (lo que se consigue en aproximadamen-
te 9 minutos). En ese momento se cierra el dial del
vaporizador a 0 (la Fi habrá llegado al 3,5%) hasta que la
Fe descienda al 2,2%, momento en el cual la Fi será del 2,6%,
es decir, 0,4 a 0,5% más alta que la Fe. Esta diferencia en-
tre la Fi y la Fe multiplicada por 10 nos indicará a qué por-
centual habrá que reabrir el dial del vaporizador (5%) man-
teniendo siempre el flujo de O2 en 0,5 l/min. De este modo
se introducirán en el circuito nada más que 25 ml de vapor
anestésico, con lo que se logrará mantener la saturación, la
concentración y la presión deseada del vapor anestésico en
el aire alveolar y, por ende, en el SNC. Si se extraen del
vaporizador 25 ml de vapor anestésico por minuto, en 60
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 169
Artículo de revisión
minutos (una hora) se habrán extraído (evaporado) 1.500
ml, cifra que al ser dividida por 200, dará la cantidad de
mililitros de anestésico líquido consumido en una hora de
anestesia, es decir, 7,5 ml de líquido por hora (figura 1).
Aporte de anestésico al circuito
El aporte de vapor anestésico expresado en mililitros es-
tará dado por el producto del FGF expresado en decilitros
multiplicado por el porcentual del dial del vaporizador; por
ejemplo, con un flujo de O2 de 500 ml/min –o sea, de 5 dl/
min– y el dial colocado al 5%, la cantidad de vapor anesté-
sico suministrada será de 25 ml/minuto.
Aporte de anestésico al paciente
Si el paciente recibe una Fi del anestésico igual al 2,5% y
su VM respiratorio es de 5 litros (5.000 ml), en un minuto
habrá inhalado 125 ml de vapor anestésico.
Anestésico devuelto al circuito
Si el paciente espira una fracción de agente anestésico
igual al 2% y su VM respiratorio es de 5 litros (5.000 ml),
en un minuto habrá espirado 100 ml de vapor anestésico.
Cantidad de anestésico captado por el paciente
en un minuto
Si el paciente recibe 125 ml de vapor anestésico por mi-
nuto (Fi) y espira 100 ml de vapor por minuto (Fe), los
mililitros que permanecerán en su organismo serán 25 (vein-
ticinco).
Como puede observarse, los mililitros de vapor extraídos
del vaporizador con un flujo de 500 ml/min (5 dl/min) y con
el dial colocado al 5% son introducidos en el circuito cerra-
do y equivalen a la cantidad de mililitros de vapor captados
por el paciente. Por lo tanto, es posible afirmar que una vez
lograda la saturación del circuito, los alvéolos, la sangre y
los tejidos ricamente vascularizados, se alcanza un estado
de equilibrio: el volumen que se introduce en el circuito es
igual al volumen captado por el paciente. Por consiguien-
te, la fórmula de equilibrio es igual a:
FGF (dl) x % del dial = (Fi-Fe) x VM (dl)
5 dl x 5 = 0,5 x 50
25 ml/vapor = 25 ml/vapor
Cuando se utiliza un anestésico inhalatorio, éste se halla
en estado líquido y para poder administrárselo al paciente
170 | Volumen 58 / Número 3
se lo debe transformar en vapor. ¿Cómo saber en cuántos
mililitros de vapor anestésico se transforma 1 mililitro de
anestésico líquido? Esto se relaciona en forma directa con
los conceptos de peso molecular, mol y volumen molar, así
como con el número-hipótesis de Avogadro y con el peso
específico de los agentes inhalatorios.
· El peso molecular (PM) es propio de cada sustancia.
· El peso específico (PE) también es propio de cada sustan-
cia.
· Mol es el peso molecular de una sustancia expresado en
gramos.
· Volumen molar es el volumen (espacio) que ocupa un mol
de una sustancia en estado gaseoso. A 0 ºC de tempera-
tura y 760 mmHg de presión (1 atmósfera), este volumen
es igual a 22,4 litros (22.400 ml) y siempre es el mismo si
se mantienen constantes la temperatura y la presión.
· El número de Avogadro, es decir, el número de molécu-
las que contiene un mol de una sustancia gaseosa, es
siempre el mismo y es igual a 6,02 x 1023mol-1 = (2,68 x
1022 moléculas/l).
Una vez que se disponga de todos estos datos, habrá que
efectuar una serie de cálculos. A modo de ejemplo, en el caso
del desfluorano, el PM es igual a 168, el PE es igual a 1,465,
un mol es igual a 168 g y el volumen molar es igual a 22,4
litros (22.400 ml).
Si se divide un mol de desfluorano por su peso específi-
co, se obtendrá la cantidad de mililitros de líquido que com-
ponen dicho mol; por lo tanto, 168 dividido 1,465 nos dará
114,675 ml. En consecuencia, cuando un mol de anestési-
co (168 g igual a 114,675 ml de líquido) se transforma en
vapor, ocupa un volumen molar equivalente a 22,4 litros
(igual a 22.400 ml), por lo que podemos decir que cuando
1 ml de líquido se transforme en vapor ocupará un volumen
equivalente a 195,334 ml de vapor.
Para no realizar estos cálculos largos y engorrosos con
cada anestésico inhalatorio se establece como regla que
cuando 1 ml de un anestésico inhalatorio (cualquiera) líqui-
do se evapora produce 200 ml de vapor anestésico, aun-
que esto no sea exacto.
Una manera práctica de averiguar qué cantidad de anes-
tésico líquido se consume por hora cuando se realiza una
anestesia inhalatoria, sea cual fuere el método utilizado
(abierto, semiabierto, semicerrado o cerrado), consiste en
usar la siguiente fórmula:
número del % del dial x FGF en litros x 3 =
= mililitros de líquido consumidos por hora de anestesia.
Por ejemplo:
dial al 2% x FGF de 4 litros x 3 = 2 x 4 x 3 =
= 24 ml de líquido por hora.

Metabolismo9,10
Dado que el porcentaje de desfluorano que se metaboliza
es del 0,02%, que el de isofluorano es de aproximadamen-
te el 0,2% y que el de sevofluorano es de alrededor del 0 al
3%, es posible afirmar que el metabolismo de estos agen-
tes es prácticamente nulo.
La pequeña proporción de sevofluorano que se
metaboliza experimenta este proceso en el hígado con la
intervención del citocromo 450 isoforma 2E1, y como re-
sultado de ello se produce flúor y hexafluoroisopropanol
(HFIP). El flúor es eliminado como ion y el HFIP, que se com-
bina con el ácido glucurónido, es excretado por el riñón
como glucuronidato.
Absorción del CO2
El anhídrido carbónico producido por el paciente no pue-
de ni debe ser reinhalado y por eso se coloca en el circuito
un sistema absorbedor con cal sodada, cuya composición
química es la siguiente:
a.- hidróxido cálcico (CaOH2): 80%,
b.- hidróxido sódico (NaOH): 4%,
c.- hidróxido potásico (KOH): 1%,
d.- agua (H2O): 15%,
más un indicador de color que generalmente es el violeta
de metilo.
Cien gramos de cal sodada absorben aproximadamente
20 litros de anhídrido carbónico. La absorción del CO2 por
parte de la cal sodada es mediada por reacciones químicas
que provocan un cambio del pH. Este cambio del pH deter-
mina un cambio de color en el indicador, que de incoloro
pasa a ser de un color violáceo, y los gránulos de la cal
sodada adquieren ese color. Tal cambio de color refleja el
grado de agotamiento de la cal sodada.
Es importante señalar que la absorción del anhídrido car-
bónico por parte de la cal sodada se produce mediante una
reacción química exotérmica que genera calor y agua; es-
tos elementos calientan y humidifican los gases frescos que
ingresan en el circuito, lo que favorece al paciente.
¿Qué es el compuesto A? 11,12
Varios investigadores han descrito la producción de dicho
compuesto al ponerse en contacto los vapores del
sevofluorano con la cal sodada, pero cuando se utilizan flu-
jos de gases frescos inferiores a 2 litros/min, dicha produc-
ción aumenta.13 El fluorometil 2,3-difluoro-1- vinil éter (com-
puesto A), que aparentemente es nefrotóxico, provoca una
Anestesia inhalatoria con circuito cerrado
y flujos mínimos
patología caracterizada por necrosis tubular, aumento de
las concentraciones urinarias de glucosa (glucosuria), de los
niveles de proteínas en la orina (proteinuria) y de las con-
centraciones de nitrógeno ureico en sangre (BUN). Los tra-
bajos de investigación llevados a cabo en los laboratorios
mediante el empleo de ratas como animales de experimen-
tación han arrojado valores de concentración que no han
podido ser reproducidos en el hombre. Esta diferencia se
debe a que el sevofluorano se metaboliza de manera dife-
rente en las ratas que en el hombre (aunque el mecanismo
responsable en el ser humano todavía no ha sido totalmente
definido). En las ratas, el compuesto A es metabolizado en
gran parte a S-conjugados de glutation y posteriormente de
cisteína. Los conjugados de cisteína y compuesto A vuelven
a ser metabolizados en forma predominante a conjugados
de N-acetil-cisteína no tóxicos y luego son excretados en la
orina. Una pequeña fracción de los conjugados de cisteína
y compuesto A es metabolizada in vivo por la enzima renal
cisteína conjugada (beta-liasa) a intermediarios de
nefrotoxicidad demostrada. El compuesto A también es
desfluorado por las enzimas del citocromo P450, pero este
proceso de metabolización es menos importante que el
anterior. Se ha informado que en las ratas el marcador bio-
lógico de nefrotoxicidad por compuesto A más sensible es
la excreción urinaria de proteínas, de glucosa y de la enzi-
ma tubular proximal alfa-glutation-S-transferasa (alfa-GST)
liberada por las células necróticas. En definitiva, en los tra-
bajos de investigación clínica realizados en seres humanos
no se han demostrado evidencias de nefrotoxicidad clínica
ni se han hallado grandes valores (concentración) de com-
puesto A.
Despertar
Para despertar al paciente después de finalizar un procedi-
miento realizado con anestesia inhalatoria con flujos mínimos,
se interrumpe el aporte de vapor anestésico y se procede al
«lavado» del circuito, para lo cual se cierra el vaporizador, se
lo ventila con un FGF que triplique el VM del paciente y se
deja que el exceso de gases y vapor anestésico sea eliminado
por la válvula APL abierta. Entonces se verá que el paciente
recupera rápidamente la respiración espontánea y entre los
diez y los doce minutos despierta y recupera la conciencia. Si
bien este proceso habitualmente se desarrolla con un paciente
sedado, que no ha sufrido dolor durante la operación ni en
el postoperatorio inmediato, es conveniente implementar un
tratamiento para el dolor postoperatorio antes de que fina-
lice la cirugía, mediante el plan de analgesia que más bene-
ficie al paciente. El despertar suele ser tranquilo e indoloro;
los pacientes colaboran cuando deben ser pasados de la mesa
de cirugía a la camilla de traslado, casi nunca presentan náu-
seas ni vómitos y a los pocos minutos son capaces de con-
versar coherentemente.
Revista Argentina de Anestesiología 2000 | 171
Artículo de revisión

Farmacoeconomía En un número de 5.000.000 de anestesias, el ahorro,

El costo de un procedimiento anestésico depende de una
serie de factores. Los costos directos incluyen los costos de
adquisición de los fármacos, los asociados con los elemen-
tos para administrar dichos fármacos (equipo de infusión,
máquinas de anestesia, monitores), los vinculados con los
cuidados del paciente (salarios del personal, hospitalización,
servicios auxiliares) y los costos fijos (infraestructura y ad-
ministración hospitalaria). Los costos intangibles son los
relacionados con el grado de satisfacción del paciente, el
dolor y el sufrimiento, y los costos indirectos se asocian con
la pérdida de productividad y de ingresos por parte del pa-
ciente.
Como anestesiólogos podemos influir con nuestro que-
hacer profesional sobre una parte de los costos de una anes-
tesia (en este caso, de la inhalatoria). Con este método anes-
tésico se produce un gran ahorro de O2, no se emplea N2O,
se reduce significativamente el consumo del agente
halogenado que se utiliza y no se contamina el ambiente
del quirófano y, por ende, el ambiente en general.
Si se realiza un total de 5.000.000 de anestesias genera-
les inhalatorias, de las cuales el 50% dura 1 hora, el 33%
dura 2 horas y el 17% dura 3 horas, se habrá suministrado
anestesia durante 8.350.000 horas. Por lo tanto, se pueden
efectuar los siguientes cálculos: (tabla V)
Tabla V
Consumo de oxígeno
FGF Composición litro/ litro/
(litro/min) hora 8.350.000 horas
tanto en litros como en pesos, se visualiza al leer en la tabla
VI.
Además, en el método con circuito cerrado y flujos míni-
mos tampoco se utilizan opioides durante el mantenimien-
to de la anestesia y prácticamente no se reinyecta relajante
muscular, con lo cual disminuye el costo del procedimien-
to.
En síntesis, los requisitos para la práctica de la anestesia
general inhalatoria con circuito cerrado y flujos mínimos son
los siguientes:
a.- Capacitación del anestesiólogo en el procedimiento.
b.- Disponibilidad de una máquina de anestesia adecua-
da.
c.- Posibilidad de realizar un monitoreo exhaustivo.
Ventajas del método
1.- El paciente anestesiado se halla hemodinámicamente
estable.
2.- El paciente recibe gases mucho menos fríos y más
humidificados, de modo que mantiene mejor su tem-
peratura y la humidificación de su mucosa respiratoria.
3.- Se ahorra en anestésico inhalatorio.
4.- Hay un ahorro efectivo de O2 y N2O.
5.- También se ahorra en la cantidad de opioides y
relajantes musculares administrados.
6.- Existe una reducción significativa de la relación consu-
mo-costo anual.
7.- Se contamina menos el ambiente del quirófano.
8.- Se reduce la contaminación ambiental.

0.5 O2 30 250.000.000
Conclusiones
2.0 O2 120 1.002.000.000
4.0 O2 240 2.004.000.000
a.- Trabajar con flujos mínimos es seguro para el paciente
6.0 O2 360 3.006.000.000
y para el anestesiólogo.
b.- No debe utilizarse N2O.

Tabla VI
Consumo y costo anual de sevorano en 8.350.000 horas de anestesia, expresado en
ml, en litros y en $

FGF
l/min % del dial Constante ml/h ml litros totales $

0,5 5 3 7,5 62.625.000 62.625 75.150.000

2,0 2 3 12 100.200.000 100.200 120.240.000
4,0 2 3 24 200.400.000 200.400 240.480.000
6,0 2 3 36 300.600.000 300.600 360.720.000

172 | Volumen 58 / Número 3


c.- El absorbedor de CO2 debe estar en condiciones ópti-
mas.
d.- El porcentual del dial del vaporizador no es sinónimo
de la CAM ni de la Fi del anestésico sino que indica a
qué grado de saturación de vapor anestésico sale el flujo
de gas.
e.- La Fe del anestésico es el valor que mejor representa la
CAM deseada.
f.- Los mililitros de vapor anestésico introducidos en el
circuito se obtienen mediante la siguiente fórmula:
FGF(dl) x % del dial.
g.- Cuando sea necesario aumentar la CAM (mantenien-
do constante el FGF) se elevará el porcentual del dial
(%) del vaporizador, pues de ese modo será posible
extraer más mililitros de vapor anestésico de él e intro-
ducirlos en el circuito.
h.- Para despertar al paciente hay que cerrar el vaporizador
y lavar el circuito. El paciente debe ser ventilado con un
flujo de O2 (FGF) igual al doble o al triple de su VM res-
piratorio.
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Dirección Postal: Dr. Salvador Antonio D’Avirro, Patricios
139, (1704) Ramos Mejía, Prov. de Bs. As., Argentina.
TE: 54-11-4658-3144
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