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Ecv Isquemico PDF
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enfermedad cerebrovascular:
estudio de un caso
Teodosia Bardaji Fandos
de oxígeno (O2) y glucosa al mismo, disminuir su mortalidad hasta un provocando dilataciones focales o
dando lugar a déficit neurológicos. 50%. Gran parte de este éxito se microaneurismas.
Las enfermedades que afectan debe al creciente control de la Hipotensión. Estados prolongados
a la circulación cerebral suelen arteriosclerosis, la hipertensión de hipotensión disminuyen el riego
manifestarse por episodios de arterial (HTA), la diabetes mellitus, sanguíneo, con el consiguiente déficit
carácter agudo, de ahí que se las cardiopatías (estenosis mitral, de aportación de O2 al tejido
conozcan como “ataque cerebral” fibrilación auricular, valvulopatías), cerebral.
o ictus. la hiperlipemia, el tabaco, el alcohol, Diabetes mellitus. El papel de la
Según el mecanismo el sedentarismo y la obesidad, los diabetes está claramente demostrado
fisiopatológico que los ocasiona anticonceptivos orales y otros, como en la ECV isquémica, pero no en la
pueden dividirse en dos grandes alteraciones de los factores de la hemorrágica, y existen discrepancias
grupos: isquémicos o hemorrágicos. coagulación, migraña, insuficiencia sobre si se trata de un factor de
Sin embargo, debido a la presencia venosa periférica, bajo nivel riesgo independiente o asociado con
de diferentes subtipos de ECV, al socioeconómico, hematócrito elevado otros factores de riesgo, como la
perfil evolutivo, a las características en varones y bajo en mujeres, dieta HTA, la hiperlipemia, trastornos de
de la neuroimagen, a la naturaleza, al rica en sodio y baja en potasio o la coagulación, vasculopatías, etc.
tamaño y topografía de la lesión, al factores genéticos. Enfermedades cardíacas.
mecanismo de producción y a la Arteriosclerosis. Es la causa más Representan un porcentaje elevado
etiología, los términos para describir común del infarto cerebral de las de todas las ECV. El riesgo de sufrir
dichas enfermedades son múltiples. grandes arterias que irrigan el una ECV isquémica es mayor en los
encéfalo (carótidas y vertebrales del enfermos con enfermedad cardíaca
FACTORES DE RIESGO cuello y de todas sus ramas). La (fibrilación auricular, valvulopatía
En la actualidad los factores de edad, además de ser factor de riesgo, reumática, enfermedad coronaria e
riesgo más importantes están bien es también la respuesta de la pared infarto agudo de miocardio [IAM]) o
identificados, aunque algunos de vascular a una serie de agentes con hipertrofia ventricular izquierda.
ellos, por su naturaleza, no pueden nocivos o de factores de riesgo El territorio irrigado por la arteria
ser modificados, como la edad (el vascular. La arteriosclerosis puede cerebral media es el más afectado, y
riesgo de padecer un ictus crece de producir oclusión o estenosis total de las oclusiones embólicas
forma importante a partir de los 60 un vaso, o bien, ser foco de embolias generalmente proceden del corazón
años de edad) y el sexo (en general, de material ateromatoso, de fibrina y o de las arterias del cuello. La
hasta edades avanzadas, el ictus se da plaquetas, que acaban por obstruir estenosis mitral, especialmente
más entre varones que entre mujeres, las arterias craneales más o menos asociada con la fibrilación auricular y
aunque la mortalidad es mayor en grandes, dependiendo del tamaño el infarto, puede causar embolia
estas últimas). También predisponen del émbolo. cerebral, y el riesgo de presentar esta
con mayor fuerza a padecer un ictus, Hipertensión arterial. La enfermedad en las primeras 6
sin que estas condiciones puedan, en prevalencia de la HTA es el factor de semanas tras sufrir un IAM es del
sentido estricto, reconducirse, los riego más importante del ictus 5%.
antecedentes familiares de ictus, (isquémico o hemorrágico). El riesgo Hiperlipemia. El papel de ésta
haber sufrido un ictus con de ECV aguda en persones con HTA como factor de riesgo de ECV
anterioridad y pertenecer a es cuatro veces mayor en los varones isquémica o hemorrágica no está
determinadas razas, como por y 4,5 veces mayor en las mujeres. El suficientemente aclarado, a diferencia
ejemplo la raza negra americana, que control de la HTA reduce de lo que ocurre con la cardiopatía
tiene una incidencia mayor de significativamente la incidencia de isquémica, cuyo papel es
enfermedad vascular hemorrágica. ECV, y se estima que el 56% de los determinante. Existen evidencias
Por el contrario, hoy día sabemos ACV agudos en varones y el 66% en importantes que indican que existe
que, por suerte, podemos actuar mujeres podrían prevenirse con un alguna relación entre la ECV
sustancialmente sobre factores de control efectivo de la HTA. isquémica y el incremento del
riesgo muy importantes y con ello Los estados hipertensivos colesterol total y de las proteínas de
reducir de forma significativa el mantenidos conducen a un baja densidad (LDL) y una
número de personas que sufrirán un estrechamiento difuso de pequeñas disminución de las de alta densidad
ictus cada año. Por este motivo, el arterias (los vasos incrementan y (HDL).
mejor tratamiento con el que mantienen la resistencia vascular con Tabaco. El consumo de tabaco es
contamos en la actualidad para la finalidad de que el flujo sanguíneo un factor de riesgo de ECV de
combatir la ECV es una adecuada cerebral sea constante) y, finalmente, carácter isquémico. Los fumadores
prevención, que comienza por la a la obliteración completa de la luz tienen un riesgo de 1,5 a 5,6 veces
modificación de los principales del vaso. Cuando se añaden más elevado de presentar una ECV
factores de riesgo “modificables”. En episodios agudos y más importantes isquémica, y aún se incrementa más
los últimos 25 años, se ha de HTA, ciertos segmentos arteriales en personas de menos de 65 años.
conseguido reducir de forma no pueden mantener su mecanismo Alcohol. Existen datos, aunque
paulatina el número de ictus y de regulación y se colapsan, que no concluyentes, en que los
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episodios de etilismo tanto agudo puede estar ocasionada por un monocular transitoria (pérdida
como crónico son factores de riesgo coágulo de sangre (trombo), por una brusca y transitoria de la visión).
de ECV isquémica. También entre placa de ateroma o por una burbuja Un AIT localizado en el territorio
los bebedores importantes el riesgo de aire (émbolo). El 80% de los vertebrobasilar puede afectar a los
relativo de sufrir una hemorragia accidentes vasculares que se nervios craneales o provocar caídas:
cerebral es de dos a cuatro veces más producen es de origen isquémico. el enfermo cae al suelo sin motivo
grande que entre los no bebedores La isquemia por debajo de un aparente. Además, los pacientes con
o los bebedores moderados. Así, el valor crítico produce alteración del AIT tienen un riesgo superior de
consumo moderado de alcohol metabolismo neuronal y, si éste se infarto cerebral y de otros episodios
parece ser un factor de protección mantiene durante un tiempo, vasculares, principalmente
para la ECV aguda isquémica. produce necrosis, que se denomina coronarios, por lo que, una vez que
Sedentarismo y obesidad. El infarto cerebral si se trata de una se ha llevado a cabo el diagnóstico
sedentarismo está poco estudiado necrosis celular por isquemia. Las clínico, la investigación debe
como factor de riesgo y los datos necesidades metabólicas del cerebro dirigirse a la identificación del
sobre la obesidad no son suponen un aporte sanguíneo de mecanismo responsable.
concluyentes. Aunque sí está claro 50 ml/100 g/min. Por lo que se
que ambos son factores de riesgo de refiere a la isquemia cerebral nos Evaluación diagnóstica. El
enfermedades cardíacas, que a su centraremos en la descripción del diagnóstico debe llevarse a cabo con
vez lo son de la ECV aguda. accidente isquémico transitorio (AIT) la máxima urgencia. La evaluación
La obesidad de distribución androide y del infarto cerebral establecido diagnóstica incluirá una tomografía
podría tener un papel más o completo. axial computarizada (TAC) cerebral,
importante como factor de riesgo un estudio ultrasonográfico de las
cerebrovascular. Accidente isquémico arterias del cuello, un
Anticonceptivos orales. El uso de transitorio electrocardiograma (ECG), una
estos fármacos con dosis elevadas Se trata de crisis isquémicas agudas, radiografía de tórax y estudios de
de estrógenos es un factor de riesgo focales (localizadas), temporales, laboratorio, como un hemograma,
importante en mujeres en edad fértil reversibles y que producen un déficit una determinación de la velocidad
con HTA y/o tabaquismo. Otros neurológico, cuya duración no de sedimentación globular (VSG),
factores de riesgo que pueden tener excede las 24 h. Se manifiesta por una glucemia, así como pruebas de
implicación son la migraña, la una pérdida de las funciones motora, coagulación y de lípidos. En
hiperlipemia y la insuficiencia sensitiva o visual, durante unos enfermos seleccionados se podrá
venosa periférica. minutos sin prolongarse más allá de realizar angiografía, ecocardiografía,
Edad. La incidencia aumenta con las 24 h. Así, el AIT consiste en una resonancia magnética (RM),
la edad. Los infartos que ocurren alteración neurológica aguda, determinación de hormonas tiroideas
en pacientes menores de 45 años transitoria y reversible, cuya o serología luética, entre otras.
suponen del 3 al 5% del total, y duración no supera las 24 h y que,
a partir de los 55 años la incidencia generalmente, es de origen Tratamiento:
se incrementa de forma exponencial. isquémico. 1. Antiagregantes plaquetarios
Este hecho, junto con el incremento La disminución temporal del flujo (ácido acetilsalicílico [AAS],
progresivo de la esperanza de vida sanguíneo cerebral se produce como ticlopidina, dipiridamol), una vez que
de la población, multiplica la consecuencia de la estenosis se han descartado las enfermedades
importancia social de esta producida por un trombo o una cardíacas, hematológicas o vasculares,
enfermedad. placa de ateroma en una zona así como las lesiones focales de los vasos
Sexo. Aunque es mayor el riesgo específica del encéfalo. Las causas extracraneales. Esta terapia, junto con
que corren los varones de sufrir que pueden originar este déficit la corrección de los factores de riesgo,
un ictus, es mayor el porcentaje neurológico son la estenosis por ha disminuido la incidencia de ictus.
de mujeres que fallecen a causa ateromatosis, afecciones cardíacas Los antiagregantes plaquetarios inhiben
de un primer ictus. susceptibles de producir émbolos, la función plaquetaria, impidiendo la
Raza. Parece ser que los japoneses, como por ejemplo, arritmias formación y la propagación de los
los asiáticos y las personas de raza cardíacas, valvulopatías o fibrilación trombos fibrinoplaquetarios que se
negra americana tienen una mayor auricular, entre otras. forman a partir de las placas de ateroma,
incidencia de accidente vascular Los AIT afectan, y actúan sobre las plaquetas para evitar
hemorrágico. fundamentalmente, a personas de su agregación. Se administra AAS,
más de 65 años de edad. Las 300 mg/día, ticlopidina, 500 mg/día.
ACCIDENTES VASCULARES manifestaciones clínicas dependerán También se puede administrar
ISQUÉMICOS de la zona cerebral afectada. Un AIT dipiridamol solo o asociado con aspirina.
Se producen por la reducción o localizado en el territorio carotídeo 2. Cirugía. Se utiliza cuando las
interrupción del flujo sanguíneo puede producir debilidad en una angiografías demuestren lesiones
cerebral, generalmente debido a la extremidad, generalmente el brazo; focalizadas fundamentalmente en
oclusión de una arteria. La oclusión afasia; amaurosis fugaz, o ceguera la bifurcación de las carótidas.
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lentitud y con perseverancia con 1. Estudios generales que se • Tomografía computarizada con
la finalidad de realizarlas de forma deben realizar en la urgencia: emisión de fotón simple (SPECT):
correcta. • TAC craneal sin contraste, para tiene la capacidad para detectar el
Cuando la lesión se produce en asegurar que el proceso es realmente flujo sanguíneo regional. Aunque las
el hemisferio derecho, puede existir vascular cerebral, establecer el cifras obtenidas no tienen un valor
desconocimiento del entorno o diagnóstico diferencial entre otras absoluto, a través de la comparación
del hemicuerpo contralateral a lesiones intracraneales, como de áreas simétricas los resultados
la lesión, puesto que este hemisferio abscesos, tumores, etc. Identifica poseen un valor semicuantitativo.
está implicado en las relaciones también si la lesión es isquémica o • Tomografía con emisión de
espaciales y de la percepción. hemorrágica. positrones (PET). Permite el estudio
Los enfermos con lesión en el • Radiografía de tórax y del flujo sanguíneo y del
hemisferio derecho no tienen electrocardiograma como valoración metabolismo cerebral a través de
percepción de su lesión, ignoran cardiológica. la detección de sustancias marcadas
la parte afectada, pueden interpretar • Estudios hematológicos: VSG, con isótopos radiactivos.
de forma extraña los estímulos recuento celular, plaquetas y pruebas
sensoriales y presentan una conducta de coagulación (tiempo de Complicaciones del infarto
impulsiva. Al llevar a cabo las protrombina, tiempo de cerebral. La aparición de
actividades de autocuidado han de tromboplastina parcial activada). complicaciones en el ictus, durante
ser estimulados a persistir en su • Bioquímica: determinación de la fase aguda puede suponer un alto
realización, ya que desisten glucemia, lípidos, enzimas hepáticas riesgo para la vida del paciente, entre
fácilmente. Existe, también, un y cardíacas. las más frecuentes cabe destacar:
mayor riesgo de lesión como 1. Aumento de la presión
consecuencia del deterioro de su 2. Estudios específicos dirigidos intracraneal (PIC), como
capacidad para percibir la relación a definir la etiología: consecuencia del edema, que puede
espacial entre objetos y la no • Eco-Doppler de troncos conducir a herniación cerebral (causa
percepción del lado afectado. supraaórticos. Estudio no invasor más frecuente de muerte la primera
• Amaurosis fugaz o ceguera que incorpora y utiliza ultrasonidos. semana del infarto agudo).
monocular transitoria, por oclusión Se realiza a todos los enfermos con Entre las primeras 24-72 h, como
de la arteria oftálmica, rama de ECV isquémica, aunque su consecuencia de la alteración del
la carótida interna. aplicación más valiosa es en la metabolismo neuronal, el infarto
• Alteraciones de los campos isquemia de carótida. evoluciona formando edema
visuales (hemianopsia) por • Ecocardiografía, si se sospecha cerebral. Si éste es importante
oclusión de la arteria posterior cardiopatía embólica. provoca aumento de la PIC y,
cerebral. • Angiografía cerebral: es un estudio como consecuencia, disminución
• Alteraciones de los nervios muy preciso de la morfología de la perfusión cerebral y de la
craneales (alteración de la vascular, proporciona información compresión de estructuras vitales
deglución), descoordinación, útil acerca de ateromatosis, (tronco cerebral y arterias
etc., por oclusión del sistema angiopatías no ateromatosas en la cerebrales); finalmente provoca el
vertebrobasilar. Los infartos isquemia, y detecta aneurismas, desplazamiento del cerebro a través
de pequeño tamaño, síndromes malformaciones arteriovenosas y de las hendiduras de la cavidad
lacunares, localizados en las vasculopatías. Debido a su intracraneal. El aumento de la PIC
profundidades de los hemisferios morbimortalidad, sólo se realiza si se provocará una disminución del
cerebrales (tálamo, protuberancia) ha detectado una estenosis candidata grado de conciencia, una dilatación
pueden dar lugar a síntomas a cirugía o en casos seleccionados pupilar en el mismo lado de la
característicos, como disartria-mano (por su edad o complejidad), en los lesión, alteraciones del ritmo
torpe, déficit motor puro que se requiere descartar enfermedad respiratorio y un empeoramiento
(faciobraquiocrural), déficit sensitivo vascular intracraneal. del déficit neurológico.
puro (faciobraquiocrural), etc. • Estudios inmunológicos:
inmunoelectroforesis, complemento, 2. Infecciones (respiratorias
Evaluación diagnóstica del anticuerpos antinucleares (AAN), y urinarias):
infarto cerebral. El ictus debe anti-ADN, factor reumatoide, • Respiratorias: durante la fase aguda
considerarse una urgencia crioglobulinas, proteína C reactiva. existe hipoventilación, a causa de la
neurológica. Los objetivos de la • RM: posee una alta definición debilidad de los músculos torácicos
evaluación urgente son confirmar morfológica y detecta anomalías de por la hemiplejía o a los trastornos
el diagnóstico de ictus, excluyendo forma muy temprana. Identifica del ritmo respiratorio producidos
otras lesiones, establecer la etiología isquemias de pequeño tamaño, por por lesiones en el tronco cerebral,
más probable, avanzar un pronóstico lo que resulta útil para el diagnóstico especialmente en personas de edad
e iniciar el tratamiento más de infartos tanto de fosa posterior avanzada o con enfermedad
adecuado. como lacunares. pulmonar previa; esta situación
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contraindicado, y valorar las control de los factores de riesgo para cada paciente. La enfermera ha
características de la orina. conforman el tratamiento para la de conocer qué ejercicios debe
2. Tratamiento específico. Está prevención de los ACV, una vez que realizar el enfermo y asegurarse de
en función de la causa y de la se han descartado las enfermedades que éste los realiza o bien estimularle
celeridad con que se diagnostica. cardíacas, hematológicas o a que los lleve a cabo.
Muchos de los fármacos que podrían vasculares, así como las lesiones
ser útiles, según los conocimientos focales de los vasos extracraneales. ACCIDENTES
fisiopatológicos que se tienen sobre • Fibrinolíticos o trombolíticos (rt- CEREBROVASCULARES
la isquemia cerebral, aún están en PA). Favorecen la fragmentación del HEMORRÁGICOS
fase de estudio. No obstante, se émbolo y la normalización del FSC. Les hemorragias cerebrales (HC) se
administran: Al producirse la embolia cerebral se producen cuando la interrupción de
• Neuroprotectores. Son fármacos pone en marcha un sistema de sangre al tejido cerebral es
que intentan proteger la neurona de proteínas destinadas a fragmentar el ocasionada por la rotura de un vaso
la isquemia, inhibiendo en diferentes émbolo. La utilización de la (p. ej., rotura de un aneurisma). La
zonas la cascada metabólica. Se trombólisis, aunque existe sangre se extravasa al interior del
administrará, entre otros, controversia sobre si debe parénquima encefálico (ganglios
nimlodipino, un vasodilatador que administrarse en la práctica diaria o basales, tálamo y lóbulos frontales)
mejora el FSC alrededor de la zona si son necesarios más ensayos y/o al espacio subaracnoideo.
infartada; el piracetam y el clínicos (Rol, Vol. 25 n.º 2), es el Acostumbran a producirse de forma
lubeluzole son otros fármacos que avance más importante en los súbita, dando lugar a una intensa
inhiben la liberación de glutamato. últimos años en el tratamiento de los afección neurológica, y los accidentes
• Anticoagulantes (dicumarínicos). pacientes que han sufrido ictus hemorrágicos destruyen les neuronas
Se utilizan en los ictus isquémicos isquémico. Esta terapia, administrada de la zona hemorrágica. Las HC se
en progresión (en enfermos que con unos criterios determinados y clasifican en intracerebrales (HIC) y
han padecido un ACV con fibrina y dentro de las primeras 4 h de subaracnoideas (HSA), y a partes
propagación del trombo, y trombosis). iniciarse el cuadro, está dando unos iguales, representan el 20% de las
Los anticoagulantes impiden la resultados esperanzadores. ECV.
formación y la propagación de los
trombos ricos en hematíes. Actúan 3. Prevención secundaria. Consiste Hemorragia intracerebral
sobre la coagulación plasmática para en controlar los factores de riesgo Se localizan, fundamentalmente, en
evitar la formación de fibrina (heparina vascular modificables: supresión del los ganglios basales, el tálamo, el
sódica y antivitamina K). Los enfermos tabaco y control de la PA, la dieta, la cerebelo y el tronco encefálico. A
con embolias de origen cardíaco son obesidad, la diabetes, etc. menudo, la causa directa es la HTA,
claros candidatos a este tratamiento. En ocasiones hay que recurrir a la aunque pueden existir otras causas,
Los criterios para la administración cirugía: endarterectomía, angioplastia como la rotura de malformaciones
de anticoagulantes son: transluminal percutánea, tanto en arteriovenosas, los aneurismas, etc.
• De 2-6 meses después del vasos carotídeos como vertebrales. También pueden ser secundarias al
episodio agudo, ya que el riesgo (Véase tratamiento de los AIT.) tratamiento anticoagulante,
de ictus es superior. trastornos hemorrágicos y
• En enfermos con edades 4. Rehabilitación. Con ella se traumatismos. La HTA no controlada
inferiores a 65-70 años, pues las pretenden prevenir las contracturas y produce degeneración de las paredes
personas de edad más avanzada las deformidades, y mantener o arteriolares subcorticales y
tienen un riesgo mayor de recuperar su funcionalidad. El penetrantes, dando lugar a la
hemorragia. tratamiento rehabilitador se inicia de formación de microaneurismas, cuyo
Se administra heparina sódica a forma temprana y progresiva: en número está en relación directa con
razón de 4 mg/kg/día en bomba de primer lugar, se realizan ejercicios el grado y la duración de la
perfusión hasta la estabilización del pasivos en cama, después, se pasa a hipertensión. La rotura espontánea
cuadro, más o menos en una semana. sedestación y, en cuanto el paciente de los microaneurismas es la causa
Posteriormente, se pasa a la vía oral puede mantenerse en pie, empieza a de hemorragia intracerebral
(Sintrom). La hemorragia es el caminar. Más tarde, se continúa la hipertensiva espontánea.
principal riesgo que pueden causar los recuperación en el centro de El pronóstico dependerá de la
anticoagulantes, y el tratamiento con rehabilitación. Cuando el enfermo se edad, la localización, el tamaño de la
estos fármacos está contraindicado en levante de la cama e inicie la lesión y la rapidez con que la
casos de HTA, enfermedad hepática, ambulación, se controlará la PA con hemorragia desplace y distorsione el
edad avanzada, etc. el fin de detectar hipotensión cerebro. La lesión expansiva puede
• Antiagregantes plaquetarios ortostática, que podría empeorar la afectar de forma significativa al tejido
(AAS, ticlopidina, dipiridamol). isquemia cerebral. Será el cerebral adyacente y provocar un
(Véase el tratamiento del AIT.) Los fisioterapeuta quien marque el tipo aumento de la PIC, con sus
antiagregantes plaquetarios más el de rehabilitación más conveniente correspondientes signos y síntomas.
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El cerebro es irrigado por
una compleja red de vasos
Accidentes cerebrovasculares
circulatorios que aportan
sangre constantemente
cefalorraquídeo
secundario al hematoma.
El diagnóstico y el
tratamiento han de ser
tempranos, a través de
derivaciones.
Cara externa
Tratamiento. Las
medidas generales de
Hemorragia cerebral Infarto cerebral soporte vital son las
mismas que las que se
aplican en el IAM, aunque
el tratamiento de la PA
varía, ya que en la HIC es
necesario un control
estricto, pues cifras
Cara iInterna superiores a 190 mmHg
pueden empeorar el
Al romperse un vaso sanguíneo Cuando un coágulo sanguíneo
pronóstico. Como medida
cerebral se produce una EVC bloquea una arteria cerebral se
hemorrágica produce una trombosis
general se recomienda un
descenso gradual de la PA
sistólica hasta conseguir
cifras de 170 mmHg,
Hemorragia subaracnoidea signos positivos de Kerning durante las 6 h posteriores al ingreso
Un 80% de HSA están causados por (resistencia o dolor a la extensión de hospitalario. Hay que evitar una
la rotura de aneurismas las rodillas) y Brudzinski (flexiona las reducción excesiva de la PA media,
intracraneales; el otro 20% se rodillas al flexionarle la cabeza), ya que el descenso de la presión de
produce por la rotura de vómitos y fotofobia. Estos signos perfusión puede producir isquemia
malformaciones arteriovenosas, pueden aparecer más tardíamente, hística. El tratamiento específico y la
tumores, infecciones, etc. También unas horas después de la rotura del prevención estarán en función de la
pueden ser secundarias a aneurisma. Si la hemorragia es causa de la hemorragia.
hemorragias intracerebrales que masiva, el enfermo presenta La elección del tratamiento
sangran en el espacio subaracnoideo. hemiplejía contralateral y quirúrgico depende de la
Un aneurisma puede romperse en alteraciones del nivel de conciencia, localización, el tamaño de la
períodos de actividad, como realizar pudiendo llegar al coma profundo. hemorragia y la situación clínica del
ejercicio intenso, durante el parto, Complicaciones de la HSA. El paciente. Entre las técnicas
durante las relaciones sexuales, etc. vasoespasmo es la complicación que quirúrgicas utilizadas cabe destacar:
La sangre pasa a gran presión desde con más frecuencia puede presentarse • Drenaje del hematoma. Está
el vaso sanguíneo lesionado al (estrechamiento del diámetro de los indicado en hematomas hemisféricos
espacio subaracnoideo, vasos que recorren el espacio superficiales que producen un déficit
diseminándose e irritando el córtex subaracnoideo). Puede producirse en neurológico progresivo.
cerebral y otros vasos. La hemorragia un 60-70% de los casos, entre los 5 y • Pinzamiento del aneurisma.
se detiene debido a la formación de los 15 días posteriores al sangrado, y • Exéresis de malformaciones
un coágulo, que se degrada y se puede ser asintomático o bien dar arteriovenosas, aunque actualmente
absorbe en el transcurso de unas 3 lugar a un déficit neurológico por pueden tratarse con embolizaciones
semanas. La aparición de la isquemia cerebral. El uso de o radiocirugía.
sintomatología es brusca y rápida antagonistas del calcio (nimlodipino) • Implantación de válvula de
una vez que la sangre ha penetrado permite mejorar la isquemia cerebral. derivación ventriculoperitoneal en
en el espacio subaracnoideo, ya que La recidiva de hemorragia casos de hidrocefalia secundaria a
ocasiona un aumento de la PIC. representa un riesgo importante para HSA en pacientes con deterioro
El primer signo es la cefalea la supervivencia del enfermo. Puede neurológico evidente.
intensa y explosiva: el dolor puede producirse durante las primeras 4 Como las alteraciones neurológicas
extenderse a la zona occipital, el semanas tras la hemorragia en un son las mismas que en el enfermo
cuello y la espalda. Como resultado 30% de los casos. La prevención y el con infarto, la conducta
de la compresión provocada por la tratamiento definitivo consisten en rehabilitadora será similar, excepto
hemorragia subaracnoidea sobre las pinzar el aneurisma. en la HSA, en que se retrasará la
meninges, los nervios y las arterias el Las HSA pueden desarrollar rehabilitación hasta la tercera
enfermo puede presentar signos de
irritación meníngea: rigidez cervical,
hidrocefalias residuales por la
obstrucción al flujo del líquido
semana, para no incrementar el
riesgo de resangrado.
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Nursing 2003, Marzo 53
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Para ilustrar los cuidados enfermeros partimos de una situación manifiesta torpeza al utilizar la mano
izquierda. Ahora presenta pérdida de
particular, tomada del ámbito hospitalario. Pretendemos reflejar fuerza y de sensibilidad en el
la importancia de la recogida de datos, el proceso de análisis hemicuerpo derecho. Llora cuando ve
y la planificación de cuidados. que no puede levantar el brazo.
5. Necesidad de dormir
DATOS CLÍNICOS VALORACIÓN DE ENFERMERÍA y reposar.
La Sra. Josefa F. de 70 años de (12-24 h tras el ingreso Habitualmente duerme 7 u 8 h, se
edad, ingresa a las 10:30 h en el en la unidad) levanta descansada y animada para
servicio de urgencias por presentar Se realiza la valoración de las 14 iniciar la jornada. Después de comer
parálisis y parestesia en el necesidades básicas siguiendo el acostumbra a descansar un rato en el
hemicuerpo derecho, con caída de la modelo conceptual de Virginia sofá. Normalmente no le cuesta
comisura de la boca. Le cuesta Henderson. conciliar el sueño, ni siquiera cuando
articular las palabras, la comprensión está fuera de su casa.
es buena y está consciente y 1. Necesidad de respirar.
orientada en el tiempo y el espacio, La respiración es superficial, el ritmo 6. Necesidad de vestirse
así como con las personas. La regular, no moviliza el hemitórax y desvestirse.
respuesta a la exploración de los izquierdo. Las vías respiratorias son Hasta la hospitalización era
reflejos palatal y faríngeo está permeables. Tiene dificultad para autónoma. En este momento necesita
disminuida, y presenta incontinencia toser. No es fumador. ayuda para ponerse el camisón.
urinaria desde el inicio del ictus.
Es hipertensa desde hace 6 o 2. Necesidad de comer y beber. 7. Necesidad de mantener
7 años, pero solamente hace dos que Pesa 65 kg y mide 1,60 cm, la temperatura corporal.
recibe tratamiento por la hipertensión aproximadamente. Antes del ictus no Normalmente la paciente es friolera.
arterial (HTA) con nifedipino y dieta tenía problemas de masticación, de La temperatura de la habitación es
hiposódica. Sus constantes vitales en deglución ni de digestión. Es de 25 ºC.
el momento del ingreso son: presión portadora de prótesis dental superior.
arterial (PA), 221/95 mmHg; Su dieta es variada e incluye todos los 8. Necesidad de estar limpio
frecuencia cardíaca (FC), 80 lat/min; grupos de alimentos. Sigue la dieta y aseado y proteger
frecuencia respiratoria (FR), hiposódica, a pesar de que la comida los tegumentos.
14 respiraciones/min, y temperatura, sin sal no le gusta demasiado. Bebe Presenta un aspecto limpio y
37 ºC. aproximadamente un litro de agua cuidado. La piel está hidratada, tibia
Se inserta una vía intravenosa al día. Ahora tiene dificultad para y con buen color. La mucosa oral es
periférica, una sonda nasogástrica la deglución, por lo que iniciará rosada y se mantiene hidratada. Se
(SNG) y una sonda vesical (SV). Se la alimentación por vía enteral. ducha diariamente. Realiza la higiene
extrae una muestra de sangre para bucal después de cada comida.
pruebas de laboratorio (hematología, 3. Necesidad de eliminación. Ahora precisará ayuda para realizar la
bioquímica y pruebas de Habitualmente realiza 6/7 micciones higiene, por lo que la paciente comenta
coagulación). Se lleva a cabo una diarias, de cantidad y aspecto que no le gusta molestar y que ahora se
tomografía axial computarizada normal. Hábito de eliminación ha convertido en una inútil.
(TAC), que pone de manifiesto una intestinal diario, de consistencia
lesión isquémica en el hemisferio blanda y realizada sin esfuerzo. 9. Necesidad de evitar peligros.
izquierdo. La analítica es normal. El La última deposición la realizó ayer La paciente está consciente y
neurólogo instaura tratamiento con: por la mañana. En este momento orientada, y sabe lo que le ha
suero fisiológico, 2.000 ml cada 24 h; es portadora de SV por presentar ocurrido. El médico le ha explicado
labetalol, 1,5 mg cada 6 h (diluido incontinencia desde el inicio del el alcance de la lesión, la posibilidad
en 250 de fisiológico), en bomba de ictus. La orina es clara y de recuperación aunque de forma
perfusión; ranitidina, 150 mg cada transparente. lenta, de los déficit neurológicos.
12 h por vía intravenosa; heparina Habitualmente, controla la PA con
cálcica, 5.000 UI cada 24 h por vía 4. Necesidad de moverse antihipertensivos y dieta hiposódica.
subcutánea; mantener en dieta y mantener una postura Acude mensualmente al centro de
absoluta las primeras 24 h, y adecuada. salud para el control de la HTA.
después, valorar la deglución, para Antes del ictus la paciente movía todas Sigue rigurosamente la dieta, a pesar
instaurar alimentación oral o enteral; las partes del cuerpo sin dificultad. de que no le gusta demasiado;
iniciar movilización a las 48 h. Además es muy activa y realizaba las conoce y utiliza distintos aditivos
Seis horas después del ingreso en tareas del hogar sin ayuda de otras para mejorar el gusto de los
urgencias se traslada a la paciente a personas. Conserva la movilidad en alimentos. Por otro lado, le preocupa
la unidad de neurología. el lado no afectado. Es diestra, pero el ser una carga para los hijos.
n infarto cerebral
ae
edición
española
cuidados, ya que en la paciente • Mantener en posición erecta, con entre las extremidades. Para evitar la
persistirán ciertas discapacidades, la cabeza y el cuello flexionados rotación externa de la cadera puede
sobre todo si la familia ha de asumir ligeramente hacia delante. utilizarse un rollo trocantéreo o un
la responsabilidad de sus cuidados • Adecuar la textura de los alimentos cojín. La rodilla se mantendrá en
en el alta. a la dificultad que presenta. extensión, por lo que no se debe
Generalmente se recupera de forma colocar un cojín debajo de ésta,
PLAN DE CUIDADOS gradual, primero la deglución de puesto que favorece la flexión.
sólidos y más tarde la de los líquidos. Colocar la articulación del tobillo a
Problemas de colaboración: • Espesar los líquidos: para ello 30o para prevenir el pie equino.
1. Complicación potencial de existen en el mercado varios • Mantener el brazo derecho en
extensión de la lesión. La aparición de productos especiales. ligera abducción y extensión,
cualquiera de las complicaciones • Administrar la comida por la parte colocando una almohada debajo para
comentadas anteriormente (aumento de la boca no afectada; dejar el evitar la subluxación del hombro. La
de la PIC, infecciones, hiperglucemia, tiempo necesario para comer. mano deberá estar, a ser posible, en
fiebre, etc.), en las primeras 24-72 h, • Tener preparado el aspirador. supinación y los dedos, separados,
puede tener repercusiones graves para • Evitar las distracciones durante las en ligera flexión. Se aconseja colocar
la paciente, debido a la extensión del comidas. un rodillo en la mano con el fin de
infarto que puede llevar incluso a la • Revisar la boca después de cada evitar la flexión extrema de los
muerte. comida para detectar posibles restos. dedos. (El enfermo hemipléjico tiene
Las actividades especificas de • Realizar higiene bucal después de tendencia a flexionar el codo y la
vigilancia y control que se realizarán cada comida. muñeca, y a cerrar el puño.)
con el fin de prevenir y/o detectar la • Mantener al paciente • Realizar cambios posturales cada 2 h
extensión de la lesión consisttrán en: semiincorporado durante media siguiendo un orden (decúbito
• Mantener elevada la cabecera de la o una hora, aproximadamente, izquierdo, derecho y supino),
cama a 45º para facilitar la respiración después de cada comida. manteniendo la alineación corporal.
y prevenir broncoaspiraciones. • Retrasar la realización de cualquier Sobre el lado afectado estará menos
• Mantener las vías aéreas procedimiento que requiera acostar tiempo.
permeables para facilitar el al paciente. • Realizar ejercicios pasivos en las
intercambio gaseoso y asegurar una 3. Complicación potencial de extremidades paréticas,
correcta oxigenación de la sangre. atrofias, contracturas y calcificaciones. desplazándolas en el arco de
• Administrar el tratamiento prescrito El médico y el fisioterapeuta indican movimiento completo para conservar
• Controlar los signos vitales, el momento y el tipo de movilización la movilidad y recuperar el control
especialmente la tensión arterial que la paciente necesita. En general, se motor, prevenir calcificaciones y
y la temperatura. inicia la movilización cuando el favorecer la circulación.
• Valorar el nivel de conciencia enfermo está hemodinámicamente • Estimular a la paciente a mover la
• Valorar periódicamente la fuerza estable. Será el fisioterapeuta quien parte activa de su cuerpo, con el fin
y la sensibilidad de las marque el tipo de rehabilitación más de conservar su movilidad y
extremidades afectadas. conveniente para cada paciente. La favorecer la circulación.
• Realizar la glucemia capilar. enfermera ha de conocer qué • Cuando permanezca sentada, se
• Realizar el electrocardiograma. ejercicios debe realizar el enfermo, y debe acomodar a la paciente en la
2. Complicación potencial de estimularle y asegurarse de que éste postura más cómoda, segura y
broncoaspiración secundaria a la los lleve a cabo. Con el objetivo de funcional posible. La cabeza y tronco
alteración de la deglución. La disfagia prevenir dichas complicaciones, las estarán apoyados, igualmente se
se valora mediante fluoroscopia o por actividades que deben llevarse a cabo colocará una almohada para apoyar
exploración del neurólogo. Mientras se consistirán en: los brazos y los hombros. Los pies
administre la alimentación a través de • Mantener la alineación funcional permanecerán bien apoyados en toda
SNG, las actividades se centrarán en las corporal del hemicuerpo derecho su planta y las rodillas quedarán
determinadas por el protocolo de para corregir las posturas flexoras normalmente flexionadas. La silla
administración de alimentación (cuando se pierde el control de los deberá almohadillarse para poder
por SNG. músculos voluntarios la acción de los garantizar que el peso de la paciente
Si, posteriormente, se retira la músculos flexores predomina sobre quede distribuido de forma uniforme.
SNG, aunque pueda persistir cierta los extensores). • Valorar la tolerancia a la
dificultad para tragar, generalmente • Colocar en colchón firme para que sedestación y alargar paulatinamente
líquidos, se inicia dieta oral con la columna esté plana y no se hunda. el tiempo de ésta.
semisólidos (purés, natillas, flanes, • Proteger prominencias óseas para • Cuando se levante de la cama y se
yogures, etc.). En este caso se tendrá prevenir lesiones en la piel. inicie la ambulación, se controlará la
en cuenta: • Mantener la extremidad inferior PA, con el fin de detectar hipotensión
• Colocar en posición Fowler alta derecha en ligera abducción; para ortostática. La aparición de ésta podría
durante las comidas para evitar reflujos. ello puede colocarse una almohada empeorar la isquemia cerebral.
aeedición
española
4. Complicación potencial de TVP • Observar diariamente el grado de • Que las fechas de los controles
y TEP. La estasis venosa predispone implicación de la enferma en su médicos y la asistencia a
a la formación de trombos, pudiendo autocuidado y la expresión de rehabilitación han quedado claras.
ocasionar TVP y embolia pulmonar. sentimientos al respecto.
Las actividades que se deben realizar • Implicar a la familia en la realización CONCLUSIONES
son: del autocuidado, teniendo en cuenta su Al tratarse de una enfermedad en la
• Movilizar las extremidades predisposición y disponibilidad. que las repercusiones personales y
paréticas. familiares son importantes, conseguir
• Colocar medias elásticas de 2. Deterioro de la comunicación la mayor independencia posible de la
presión decreciente o de presión verbal (1998) relacionado con la falta paciente y la participación de la
intermitente a partir de los tobillos. de fuerza y coordinación, manifestado familia constituyen los objetivos
• Administrar heparina profiláctica por la dificultad para articular prioritarios. La enfermera, al planificar
de bajo peso molecular. palabras. de forma individualizada los cuidados
• Favorecer la sedestación temprana. que precisan estos pacientes y llevar a
Objetivos término las actividades consecuentes
Diagnósticos enfermeros • La Sra. Josefa se comunicará de de éstos, logrará contribuir de forma
1. Déficit de autocuidado: forma efectiva con el equipo y eficaz a la recuperación del estado de
baño/higiene, uso del WC, vestido familia. salud, en la medida de lo posible. ae
y acicalamiento relacionado con • Llevará a cabo los ejercicios de
la pérdida de fuerza y sensibilidad vocalización. Agradecimiento:
y manifestado por su incapacidad • Participará más en la conversación. A Ramona Bernat, por su
para la realización del autocuidado asesoramiento y colaboración, y a
(higiene, vestido). Actividades M. Teresa Luis, por sus aportaciones.
• Enseñar a realizar ejercicios de
Objetivos vocalización.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Durante su ingreso la Sra. Josefa: • Prestar atención cuando habla,
a) Aumentará su nivel de mantener el contacto visual, darle el Accidentes cerebrovasculares. Sístole 1998;217:8-11.
independencia. tiempo necesario para expresar lo Alonso de Leciñana M, Díez Tejedor E, Frank A,
Barreiro P. Guía para el manejo del paciente con
b) Participará en el autocuidado en que quiere decir, no fingir que se enfermedad vascular cerebral aguda. Rev Neurol
la medida de sus posibilidades. entiende si no ha sido así, es mejor 1995;23:363-9.
c) Adquirirá habilidad en la hacerle repetir la frase; lo contrario Arboix A, Álvarez-Sabin J, Soler L. Ictus.
Clasificación y criterios diagnósticos. Rev Neurolo
realización de las actividades que ella puede crearle frustración, con lo que 1998;13:3-21.
puede realizar sola. puede retraerse más. Asociación Española de ICTUS. Grupo de Estudio de
d) Expresará satisfacción por el • Comprender las reacciones de las Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad
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Ezpeleta D. Apuntes de neurología [consultado
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• Colocar los elementos necesarios a independencia alcanzado. Larracoechea Jausoro J. Enfermedades
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ejercicios activos de las extremidades • Si la familia ha adquirido las Harcout-Mosby, 2001.
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