MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRÍTICA

REVISIÓN
AGOSTO 2007
VOL. 4 Nº 3

El Paciente “En Lucha” con el Ventilador

Ernesto García y Vicente, M.D.

Unidad de Cuidados Intensivos Hospi- RESUMEN

tal Santa Bárbara de Soria. España.
Correspondencia a: Ernesto García y Vi-
cente, Avenida de la Constitución nº 10,
1º B 42004, Soria. España.
Teléfono: 607662049
e-mail: ernesdino@yahoo.es
MEDICRIT 2007; 4(3):76-81
NLM ID: 101253595
Incluida en el Catálogo de National
Library of Medicine, USA.
Indexada en la Red de Revistas Cien-
tíficas de América Latina y el Caribe,
España y Portugal REDALYC, IMBIO-
MED y en PERIÓDICA, Base de datos
de la Universidad Nacional Autónoma
de México.
Para comentarios sobre este artículo,
favor dirigirse a:
ediciones@medicrit.com
MEDICRIT © 2007.
DERECHOS RESERVADOS.
Una de las razones más frecuentes para instaurar la ventilación mecánica es la
reducción del trabajo respiratorio del paciente, y uno de los problemas más ha-
bituales en una unidad de cuidados intensivos es la desadaptación entre el en-
fermo y el ventilador. Cuando a pesar de que los parámetros programados en el
respirador son teóricamente los correctos no existe una adecuada sincroniza-
ción entre este y el enfermo, estamos ante un paciente que “lucha” con el respi-
rador. El objetivo del presente artículo es hacer especial hincapié en el diagnós-
tico adecuado del problema, sin recurrir a la cómoda pero antifisiológica medi-
da de exclusivamente medicar a nuestro enfermo, así como no adoptar solucio-
nes globales, sino específicas para cada tipo de paciente. Para ello clasificare-
mos las posibles causas de desadaptación en tres grupos: las debidas a desequi-
librio en la relación aporte/demanda ventilatorios, las ocasionadas por descoor-
dinación entre la máquina y la persona y una vez descartadas éstas, las debidas
a delirium, dolor, etc. que precisan del tratamiento adecuado. Una vez encua-
drado el problema en uno de estos grupos, seguiremos las medidas terapéuticas
adecuadas.
PALABRAS CLAVE: Ventilacion mecánica. Interacción paciente-ventilador.
Trabajo respiratorio. Desadaptación.

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AGOSTO 2007
VOL. 4 Nº 3
Unidad de Cuidados Intensivos Hospi-
tal Santa Bárbara de Soria. España.
Correspondencia a: Ernesto García y Vi-
cente, Avenida de la Constitución nº 10,
1º B 42004, Soria. España.
Teléfono: 607662049
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DERECHOS RESERVADOS.
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MEDICRIT REVISTA de MEDICINA INTERNA y CRÍTICA
REVISIÓN
Patient Fighting with the Ventilator
Ernesto García y Vicente, M.D.
ABSTRACT
One of the most frequent reasons for instituting mechanical ventilation is to de-
crease a patient’s work of breathing, and one of the most common problems in
an Intensive Care Unit is the maladjustment between the patient and the venti-
lator. When in spite of the programmed parameters in the ventilator are the-
orically correct doesn´t exist a suitable sincronization between it and the pa-
tient, we´re in the presence of a patient who “struggles” against the ventilator.
The goal of this article is emphasizing in the proper diagnosis of the problem,
without using the easy but antiphysiological measure consisting in an exclusive
pharmacological treatment, as well as not taking global solutions, but specific
ones for every kind of patient. For that reason we´ll classify the possible causes
of maladjustment in three groups: due to imbalance in ventilatory supply/de-
mand ratio, due to discoordination between the machine and the person and
once rejected, the ones due to delirium, pain, etc. which need the proper treat-
ment. Once the problem has been classified in one of these groups, we´ll take
the appropriate therapeutic steps.
K E Y W O R D S : Mechanical ventilation. Patient–ventilator interaction. Work of
breathing. Disadaptation.
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 MEDICRIT
L
A CAUSA MÁS FRECUENTE DE INGRE-
so en una U.C.I. es la necesidad de so-
porte ventilatorio, e independientemente
de la patología que provoque la insuficiencia
respiratoria, la mayoría de los pacientes con
fracaso respiratorio requieren eventualmente
de esta actitud terapéutica. Asimismo, uno de
los problemas que más puede presentarse en
cualquier unidad de cuidados intensivos es la
del paciente “desadaptado” al respirador, y
ninguno de los modos ventilatorios utilizados
en la actualidad están exentos de problemas
en cuanto a asincronía entre paciente y venti-
1
lador.
La intención de este artículo es mentalizar-
nos de que cuando uno de nuestros enfermos
se encuentre en esta situación, procuremos lo-
grar un equilibrio entre él y el ventilador de
una forma lógica y protocolizada, y sólo como
último recurso recurrir a la medicación (seda-
ción, analgesia y relajación). Debemos tener
claro que no hay soluciones para grupos de
pacientes, sino que la actitud a seguir debe in-
dividualizarse.
Esta situación “de lucha” puede verse desde
diferentes ópticas, y no todas tienen el mismo
fundamento y rigor científico. De hecho, para
los familiares del enfermo el simple esfuerzo
respiratorio puede ser motivo de preocupa-
ción, mientras que una enfermera de reanima-
ción podrá alarmarse por la tos que aparece al
despertar de la anestesia. Si el aviso proviene
de una enfermera de la U.C.I. puede deberse al
aviso de la alarma de volumen minuto porque
el paciente se encuentra muy taquipneico, pa-
ra un residente de primer año la taquipnea
puede deberse simplemente a un acceso febril,
mientras que un adjunto experimentado ha de
haber desechado todos los factores adyuvantes
para por fin llegar a la conclusión de que la
respiración del enfermo no se encuentra cor-
rectamente coordinada con el ciclado del res-
2
pirador.
Conceptualmente podemos definir la “adap-
tación” a la ventilación mecánica como un
equilibrio dinámico entre las necesidades ven-
tilatorias del paciente y el soporte ventilatorio
ofrecido por el ventilador ante dichas necesi-
dades, y que cuando no exista este equilibrio
nos encontraremos con problemas y la medi-
MEDICRIT AGOSTO 2007; 4(3):76-81
cación exclusivamente no va a ser la solu-
3
ción.
DESADAPTACIÓN POR ALTERACIÓN DE
LA RELACIÓN APORTE/DEMANDA
VENTILATORIOS
APARICIÓN DE NUEVOS REQUERIMIENTOS
VENTILATORIOS
La aparición de fiebre, sepsis, acidosis meta-
bólica, dolor, ansiedad, o ante determinadas
maniobras terapéuticas (cambios posturales,
aseo, aspiración de secreciones…) que no esta-
ban previstas en los parámetros basales prede-
terminados es causa frecuente de desequilibrio.
Obviamente, esta situación es más problemati-
ca cuanto menos flexible sea el sistema venti-
latorio empleado. Esto es más frecuente apre-
ciarlo en la ventilación controlada por volu-
men, seguida de la asistida/controlada por vo-
lumen y la SIMV y con mucha menor reper-
cusión por su capacidad de adaptación en las
modalidades de presión (presión control, pre-
sión de soporte, y ventilación asistida propor-
4,5
cional).
REDUCCIÓN DEL SOPORTE VENTILATORIO DE
MANERA INADVERTIDA
Es el problema de los métodos que no asegu-
ran un volumen circulante, como son la pre-
sión control, la presión de soporte y la ventila-
ción asistida proporcional, ya que si la mecáni-
ca pulmonar empeora, ya sea por un broncoes-
pasmo, retención de secreciones, atelectasia,
neumotórax o edema agudo de pulmón se pro-
ducirá un desequilibrio entre aporte y deman-
da. La misma presión que ejerce el ventilador
no consigue introducir más aire, le llega menos
aire al paciente, con lo cual aunque el paciente
no ha cambiado sus necesidades, es el ventila-
dor el que no responde. En esta situación la
clave será la detección de un volumen corrien-
6
te inferior al aportado previamente. Si aquí
radica el problema, no lo sedaremos más, sino
que nos preguntaremos qué ha podido ocurrir
para que con el mismo patrón la ventilación
haya empeorado.
WWW.MEDICRIT.COM 78
REDUCCIÓN DE LAS NECESIDADES VENTILATORIAS
DEL PACIENTE
Lo que hasta hoy era adecuado ahora es ex-
cesivo (cantidad, frecuencia, tiempo inspirato-
rio, etc.), y que lo sea también es perjudicial.
Tenemos dos posibilidades: mejoría de su pro-
ceso de base (p.ej. resolución de una neumo-
nía, etc.) o reducción de su actividad ventila-
toria (ej. sobresedación con mórficos). En am-
bas situaciones podemos encontrar un patrón
de bradipnea con volúmenes tydal elevados,
con una insatisfactoria coordinación paciente-
máquina.
DESADAPTACIÓN POR
DESCOORDINACIÓN ENTRE
EL PACIENTE Y EL RESPIRADOR
Una vez que teóricamente se han ajustado
las necesidades ventilatorias del enfermo a los
parámetros del respirador para así corregir la
hipoxemia y mantener la normocapnia, pode-
mos observar que hay pacientes que siguen
sin conseguir la deseada respiración conforta-
blemente coordinada con el respirador. La ex-
plicación más habitual será que aunque el vo-
lumen aportado es el correcto, el patrón o for-
ma de administración no es el adecuado. En
este sentido es conveniente descomponer el
ciclo ventilatorio en sus partes para poder
descubrir en qué punto el paciente y el ven-
tilador no actúan de forma sincronizada. Bási-
camente podemos describir el ciclo respirato-
rio como inspiración y espiración. En cada u-
no destacaremos el inicio, la duración y el fi-
nal y durante ellos, la intensidad del esfuerzo
2
ventilatorio.
DESCOORDINACIÓN DURANTE LA INSPIRACIÓN
Al inicio de la inspiración: La dificultad para
coordinar el inicio de la inspiración del pa-
ciente y del respirador fue clásicamente la
principal causa de disconfort en pacientes en
ventilación mecánica. Actualmente la sensibi-
lidad de los sistemas de “trigger” de los venti-
ladores es muy alta, gracias sobre todo a los
sistemas de trigger de flujo. No obstante,
siempre será el primer dato a confirmar que la
sensibilidad del trigger inspiratorio sea la má-
1
xima posible sin que se induzca autociclado.
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A pesar de todo, es frecuente observar pacien-
tes en los que el inicio de la inspiración, que se
puede observar por el movimiento del tórax,
tarda en verse seguido por la inspiración del
7
respirador. Este retraso, que llega a percibirse
como “dificultad en que llegue el aire” es de-
bido casi siempre a la existencia de autoPEEP.
Este fenómeno, muy frecuente en pacientes
8
con EPOC, pero no único de ellos, se debe al
incompleto vaciado pulmonar en la espiración
precedente, con lo que la presión intratorácica
no llega a cero, sino que permanece positiva.
En la siguiente inspiración, el paciente debe
hacer un trabajo inspiratorio mayor para re-
ducir dicha presión positiva hasta hacerla ne-
gativa y activar el trigger del ventilador, de
modo que el esfuerzo que puede llegar a reali-
zar el paciente puede ser muy grande. A la ca-
becera del enfermo, este problema deberemos
sospecharlo cuando el enfermo inicia la inspi-
ración (se eleva el tórax) y no suena la válvula
de apertura de la máquina. Si pretendemos so-
lucionar el problema aportando por ejemplo
una mayor presión de soporte, podemos incre-
mentar la hiperinsuflación, y pese a tener me-
jores volúmenes es paciente se seguirá esfor-
zando mucho. Ello significa que el paciente es-
tá intentando compensar la autoPEEP hasta
que consiga abrir el ventilador. En estos casos,
la mejor maniobra es aplicar pequeños niveles
de PEEP de forma progresiva y observar si la
8,9
dificultad inspiratoria se reduce.
Durante la inspiración: Una vez iniciada la ins-
piración, la descoordinación puede deberse a
diferencias en la duración del tiempo inspirato-
rio (Ti) entre el paciente y el respirador. Nueva-
mente ello será más problemático en métodos
ventilatorios con Volumen Tydal fijo, como el
Volumen Control, SIMV y Presión Control y
menos grave en los de Volumen Tydal indeter-
minado, como Presión de Soporte y Ventila-
5
ción Asistida Proporcional. El extremo opues-
to ocurrirá cuando el respirador no se adapte al
Ti del paciente, a pesar de emplear PSV o PAV,
debido a la aparición de fugas en el circuito.
No obstante, este problema es poco importante
en pacientes intubados, no así en ventilación
mecánica invasiva, donde es un problema ma-
yor.
WWW.MEDICRIT.COM
 MEDICRIT
Aumento del esfuerzo durante la inspiración:
Cuando el problema no es de la duración de la
inspiración, sino de que el enfermo ejerza un
mayor trabajo respiratorio, con frecuencia la
causa reside en el flujo aéreo aportado por el
ventilador, y, por tanto, más común en méto-
dos de flujo controlado, que en métodos regu-
lados por presión. Si el flujo del ventilador es
más lento de aquel con el que respira el pa-
ciente, observaremos un esfuerzo aumentado
principalmente durante la primera parte de la
inspiración seguido de un llenado pasivo por
el ventilador en la segunda parte de la inspi-
ración. En el indicador de presión de vía aérea
del ventilador observaremos un mínimo as-
censo de presión en la primera parte de la ins-
piración, con una marcada elevación en la
10
segunda parte.
Tos durante la inspiración: La aparición de tos
durante la inspiración también es uno de los
factores que más frecuentemente llevan al
diagnóstico de “lucha con el respirador”. Exis-
ten dos posibilidades: la primera es que el vo-
lumen circulante administrado sea mayor que
el deseable, con lo que al llegar al límite de
distensión pulmonar, el paciente reacciona
con tos. Este tipo suele provocar tos sólo al fi- con elevadas necesidades ventilatorias (supe-
nal de la inspiración y su solución pasará por
una reducción del volumen corriente. La se-
gúnda generalmente ocurre muy al principio
de la inspiración y es atribuible a un flujo aé-
reo demasiado acelerado que provoca disten-
sión abrupta del árbol bronquial. Este aspecto,
es más frecuente en métodos ventilatorios por
presión, cuando la presión utilizada es muy
alta, o si la aceleración del flujo, en aquellos
ventiladores que la pueden regular, está muy
exagerada.
DESCOORDINACIÓN DURANTE LA
ESPIRACIÓN
DOBLE CICLADO
El doble ciclado significa que el paciente rrectamente y lo que debemos hacer es tratar
activa un nuevo ciclo de inspiración cuando
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debía iniciar la espiración. Ello no sólo repre-
senta una alteración del ritmo respiratorio, si-
no que el nuevo volumen corriente, sobreaña-
dido al previo, suele originar tos o alarma de
presión en vía aérea. Ello es debido en que el
Tydal inspirado del paciente es más largo que
el del ventilador, por lo que al final de la insu-
flación mecánica, el paciente aún sigue gene-
rando presión negativa y vuelve a activar el
trigger inspiratorio. En realidad es un problema
de la inspiración pero que se manifiesta duran-
te la espiración.
AUMENTO DEL ESFUERZO RESPIRATORIO DURANTE
LA ESPIRACIÓN
La causa más frecuente de aumento del es-
fuerzo respiratorio durante la espiración que
sugiere lucha con el ventilador suele ser la di-
ficultad para el vaciado pulmonar, por lo que
se observara por igual en pacientes con bron-
coespasmo severo o edema pulmonar. Es inte-
resante destacar que las válvulas de todos los
ventiladores representan también una dificul-
tad al vaciado pulmonar. Si bien es cierto que
los ventiladores más recientes apenas represen-
tan problemas para pacientes simples, hay que
recordar que prácticamente todos los pacientes
riores a 15-20 litros/minuto) sufrirán dificulta-
des de vaciado atribuíbles al ventilador, a las
tubuladuras, al tubo endotraqueal o al humidi-
11
ficador higroscópico.
DESADAPTACIÓN POR TAQUIPNEA
DESPROPORCIONADA
Una vez que ya hemos descartado todos los
supuestos anteriores y el paciente presenta ta-
quipnea e hipocapnia severas lo más frecuente
son los estados de agitación, dolor y delirio y
por lo tanto requieren un tratamiento fármaco-
lógico específico a base de analgésicos y/o psi-
cofármacos para solucionar el problema. El
ventilador ya está cumpliendo su misión co-
2
estos cuadros.
WWW.MEDICRIT.COM 80
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Medicrit © 2007, Derechos Reservados .