CUERPO DE BOMBEROS ADSCRITO AL GOBIERNO AUTÓNOMO DESCENTRALIZADO DEL

CANTÓN PEDRO MONCAYO

UNIDAD OPERATIVA DE PREVENCIÓN Y CONTROL

REVISIÓN PLANES DE AUTOPROTECCIÓN

Razón Social: ________________________________________________________________________________________________

Representante Legal: ________________________________________________ Teléfono: _______________ Fecha: ____________

Dirección: ______________________________________________________________________ RUC.: _______________________

Ocupación: ________________________________N° de Ocupantes: ______ Superficie Total: ___________Superficie Útil: ________

Antecedente: SI: ___ NO: ___

Observaciones:___________________________________________________________________
Croquis de ubicación: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Evaluación de Factor de Riesgo: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Etapa de Preparación (Antes): SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Etapa de Respuesta (Durante): SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Etapa de Rehabilitación (Después): SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Recurso para Prevenir Emergencias: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Firmas de Responsabilidad: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Nómina de Brigadas: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Mapa de Recursos y Evacuación: SI: ___ NO: ___
Observaciones:___________________________________________________________________
Fecha de Revisión:___________

________________________________
Firma de Responsable de la Revisión