ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL EN TERAPIA

COGNITIVA Y TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL

(TREC)

Con la certificación del Centro Psicotrec de Lima Perú,

Afiliado al Albert Ellis Institute de Nueva York; la certificación internacional del
mismo Albert Ellis Institute de Nueva York.

Programa de Formación Psicoterapeuta

Inicio: Martes 14 de marzo, 2017

Dirigida a: profesionales psicólogos y psiquiatras, así como estudiantes de los últimos años
de estudios de dichas carreras que residen en Lima y desean formarse como psicoterapeutas en
el modelo Cognitivo - TREC.

FICHA DE INSCRIPCION

Nombres y Apellidos_____________________________________________________

DNI.: ______________________

Edad________ Fecha de Nacimiento: ______________________________

Teléfono(s) ______________________ Celular__________________

Correo(s) electrónico(s):_________________________________________________

Dirección_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Centro de trabajo_______________________________________________________

Cargo que desempeña_________________________________________________

Tipo de trabajo que realiza______________________________________________

-1-

PSICOTREC
Av. José Gálvez Barrenechea 200 2do. piso, Sta. Catalina
Telf: 226 3867 Fax: 225 3946
psicotrec@psicotrec.org.pe www.psicotrec.org.pe
________________________________________________________________________

Estudios Profesionales (grados o títulos académicos obtenidos por Universidad y años en que
se obtuvieron. De no ser egresado aún, especificar el nivel o ciclo de estudios completado).

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Área de desempeño o especialización actual: ______________________________

____________________________________________________________________

¿Ha realizado estudios anteriores en lo que es el Modelo Cognitivo, en Terapia Cognitiva,

Cognitiva Conductual o en Terapia Racional Emotiva?

SI NO

Si su respuesta fuera SI, detalle: (curso, institución, fecha, diploma obtenido, nivel alcanzado)

___________________________________________________________________________

* Una vez completada la información, sírvase enviar la ficha por correo electrónico a:
psicotrec@psicotrec.org.pe con el fin de tener sus datos registrados.
La persona deberá acercarse al Centro portando, copia de Licenciatura o Certificado de
estudios.

La Administración.

-2-

PSICOTREC
Av. José Gálvez Barrenechea 200 2do. piso, Sta. Catalina
Telf: 226 3867 Fax: 225 3946
psicotrec@psicotrec.org.pe www.psicotrec.org.pe