ANATOMÍA DEL PULMÓN

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la parietal
cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad
pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica (20 ml). La tráquea tiene una
longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio
fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ángulo de Louis, por
delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la
aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de
sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde
ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el anhídrido
carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de los pulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos:
superior e inferior. Una fisura oblicua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón
derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se
proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara
anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla
hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la
espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
 Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón
Proyección Pulmones por Atrás
Izquierdo

Respiración.

Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expansión del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e
intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica).
 Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en
insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el
abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y
de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular
(intercostales y musculatura abdominal).

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira: observar

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expansión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente presente
variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes, Biot o Kussmaul)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial presentan
una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de
las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer
más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una
retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales.
  aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de
insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo
medio de una mano como plesímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para
revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea,
percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes
con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo,
si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones
en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que
contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la
ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira
normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es
un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.

Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié),
puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que
se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo
que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que
puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y
volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que
antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté
tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa):
se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba
o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el
desplazamiento del diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el
espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases
pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano.
Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación,
habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La
mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara
anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica),
apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el
término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está
diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en
condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en
cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire,
como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se
palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo pleural),

filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema pulmonar, que es un daño de
los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no tienen relación con unos ruidos
pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente con

curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con aumento de
la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva
de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la
respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o

hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se tiene
información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no se sienta
frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran
condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen físico no son tan
nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
  con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen
flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y medianos. A
medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se
generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas.
Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la
boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso, es necesario
saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades
mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a
nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por
delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a
nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en
la región interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (o murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se
ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los
costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el
traqueobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se
escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espacios alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso
Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el
cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a
medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al
efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más
periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al
frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero
especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón
pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen:

-áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las
crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al
máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos
ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y
por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se
llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren
de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como
un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones
tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa
y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan
por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es

posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración.
Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con
la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en
descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en
distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de
distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la
clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe
obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”).
También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan
 una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y,
eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que
tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared
anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas.
Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios.
Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de

neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la
pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos
van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo
tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está

facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente
cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las
palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales,
cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es
necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan
separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a
veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave
(seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo).
 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al
pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de
preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el
balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la
laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de
un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el
ruido que se genera al soplar un cuerno.
En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones
en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de
conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:

 lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables,
murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y
auscultación, sin tener que decirlo).
 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá
matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales,
abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la
inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna
alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de
matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de
las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos
agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se
podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una
egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al
paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que
el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal

y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración
“ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces,
especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy
prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la
percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el
murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que
más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían
haber algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión

podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que
en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy
disminuidos.
 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la
hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira
con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar
hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a
estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones, curva

de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia, pneumotórax, roncus,
sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.
Preguntas:
1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?
2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?