FISCALÍA GENERAL DEL ESTADO DE QUERÉTARO

VICE FISCALÍA DE INVESTIGACIÓN Y PERSECUCIÓN DEL DELITO

SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE ANTECEDENTES

C. VICE FISCAL DE INVESTIGACIÓN FOLIO

Y PERSECUCIÓN DEL DELITO
PRESENTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE

REQUISITOS

Llenar totalmente la
solicitud. Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

Con esta solicitud pasar a LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

pagar los derechos en la
oficina de ingresos
estatales.
Lugar Día Mes Año
Original y copia de acta
de nacimiento del NACIONALIDAD
interesado*.

Original y copia de
iden ficación oficial*.

DOMICILIO ACTUAL
*El original es sólo para cotejo,
después será devuelto al
solicitante.

Calle y Número Colonia

Código Postal Municipio Estado

DOMICILIO ANTERIOR

AÑOS DE RESIDIR EN EL ESTADO TELÉFONO PARTICULAR TELÉFONO DEL TRABAJO

ESCOLARIDAD PROFESIÓN, OCUPACIÓN O ACTIVIDAD ESTADO CIVIL

Casado (a) Soltero (a) Unión Libre

NOMBRE DEL (LA) ESPOSO (A)

Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno

MOTIVO DE LA CERTIFICACIÓN

Trabajo Pasaporte/Visa Otro Específicar

Los anteriores datos los proporcioné bajo protesta de decir verdad en cuanto a su auten cidad.

Lugar y Fecha: _____________________________________________________________. Firma del Solicitante