SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS

RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 1087470 N° INSTALACIÓN: 928367 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio x Modificación y/o Ampliación

Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………

2. DATOS DEL PREDIO

Jr./Av./Calle: PJ S/N S/N AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ.D LT.1 INT B PIS 1 Dpto.:
CALLAO
: Distrito: VENTANILLA Provincia: Cód. Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

Apellidos y Nombres: SEGUNDO JUNIOR SARZOSA CRISOSTOMO

DNI/CE: 48155898
Teléf.: Celular: 927656651 e-mail: segundo@gmail.com

Razón Social: R.U.C. :

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS

DNI/CE: 70176927 Categoría: IG - 1 Registro: 03668

CALLE LOS JAZMINES MZ. F LT. 24 URB. LOS PORTALES DEL AEREOPUERTO
Dirección:
CALLAO CALLAO LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:

Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:

Dirección:

Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Ambiente de Confinado
Estado de punto de consumo Potencia
Item Artefacto ubicación del Volumen (m3) Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior (cm2)
(Conectado/Pendiente) (kW)
artefacto SI NO

COCINA CONECTADO 11 COCINA X

1

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) (X )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario, cuando corresponda, y
cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes. (X )
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( X )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: SEGUNDO JUNIOR SARZOSA CRISOSTOMO

DNI/CE: DNI/CE: 48155898

N° Registro: Razón Social:

 DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO

Señores : Fecha :

OSINERGMIN

Calle Bernardo Monteagudo 222

Magdalena

Lima ,Peru

Por medio de la presente declaro que mis datos son los siguientes

Apellidos y Nombres : SEGUNDO JUNIOR SARZOSA CRISOSTOMO

Direccion : PJ S/N S/N AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ.D LT.1 INT B PIS 1

N° de DNI : 48155898 N° de Suministro : 1087470

Y declaro que he recibido capacitacion sobre :

Seguridad y acciones en caso de emegencias

Uso adeaucado de la cocina a gas natural

Procedimiento de recaudacion del Financiamiento FISE

Los datos del personal que brindo la capacitacion son los siguientes :

Empresa : CORENPE SAC

Apellidos y Nombres : SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS

N° de DNI : 70176927 N° de Registro 03668

Por lo tanto , me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala manipulacion de la instalacion de cocina
adecuada para el uso del gas natural.

Instalador de Gas Natural : Usuarios FISE de Gas Natural O su Representante

Firma : Firma :

Apellidos y SÁNCHEZ QUISPE DAVID SEGUNDO JUNIOR

Nombres y Apellidos :
Nombres : ISAIAS SARZOSA
N° de DNI : 70176927 N° de DNI : 48155898
 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA
INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O IGUALES A
300 m3/mes

Por medio de la presente:

El instalador………………………………………………………………………………………………………

Identificado con DNI/ CE N°………………y N° registro……………………………………………………..

o la Empresa Instaladora CORENPE S.A.C………………………

Con N° de Registro...02926….a través de su instalador. SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS

Identificado con DNI/ CE N°………………

70176927 y N° registro……………………………………………………..
03668 declara que las

Instalaciones internas para gas natural realizadas en la dirección.

PJ S/N S/N AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ.D LT.1 INT B PIS 1

Fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas tecnicas y de seguridad vigentes:

-NTP 111.011 (v.2014) "Gas Natural Seco: Sistema de tuberias para instalaciones internas residenciales

y comerciales"

-Norma Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"

Lugar:
Fecha:

Firma y/o sello del Instalador

DNI/CE: 70176927
 CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)
N°:_____2018 Fecha :

EMPRESA INSTALADORA :

Razon Social : CORENPE SAC

Direccion : CALLE LOS JAZMINES MZ. F LT. 24 URB. LOS PORTALES DEL AEREOPUERTO CALLAO - CALLAO - CALLAO
N° de RUC : N° de Registo : Categoria :
20601616140 02926 IG3
e-mail Telefono : N° de Poliza:
corenpesac@gmail.com 5020016 360006440
INSTALADOR AUTORIZADO :

Nombre : SÁNCHEZ QUISPE DAVID ISAIAS

N° de DNI o CE : N° de Registo : Categoria :
70176927 03668 IG - 1
DECLARA HABER : CONSTRUIDO (X), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ), LA INSTALACION SIGUIENTE :

Usuario : SEGUNDO JUNIOR SARZOSA CRISOSTOMO

Direccion : PJ S/N S/N AAHH VIRGEN DEL CARMEN MZ.D LT.1 INT B PIS 1
Distrito : Provincia : Depatamento :
VENTANILLA CALLAO LIMA
MATERIAL: Tipo : Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADO 11 KW

Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la
legislacion vigente que le sean de aplicación tanto en construccion, materiales y vetilacion .

Los Gasodomesticos instalados son :

Tipo
Iten Ins.(I) o Proy (P) Artefacto
(A,B,C) Potencia (kw)
1 Instalado Cocina A 11
2
3

La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la
fecha contra cualquier deficiente o defectuosa instalacion atribuible a una mala ejecucion , y
que afecte a dicga instalacion , a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, asi
como toda consecuencia que de ella se derive.

Firma del Instalador CORENPE SAC

Registro N° 03106