INVESTIG

1. TIPO DE EVENTO

EVENTO SEVERIDAD DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE DE TRABAJO MORTAL

INCIDENTE (Casi - Accidente) GRAVE (RESOLUCIÓN 1401/2007)

EMERGENCIA LEVE

ACTO INSEGURO

CONDICIÓN INSEGURA

2. TIPO DE VINCULACIÓN
DIRECTO PRACTICANTE PRESTACION DE SERVICIO

3. CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL (No aplica para Act

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
ACTIVIDAD ECONÓMICA
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
3.1. CENTRO DE TRABAJO DONDE SE PRESE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
ACTIVIDAD ECONÓMICA
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
3. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AC
NOMBRES APELLIDOS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE TELEFONO
EPS A LA QUE ESTA AFILIADO FONDO DE PENSIONES AL QUE EST

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
TELEFONO CELULAR MUNICIPIO
SALARIO MENSUAL OCUPACIONA HABITUAL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFIC

RECIBIÓ INDUCCIÓN SI NO LA TAREA TIENE ESTANDAR DE SEGURIDAD

5. INFORMACIÓN SOBRE EL EVE

FECHA DEL EVENTO HORA 0-23 DÍA DE LA SEMANA

L M M J V S D

5.1. SITIO DONDE SE PRESENTO EL

ALMACENES O DEPÓSITOS CORREDORES O PASILLOS

ÁREA DE PRODUCCIÓN PARQUEADERO O ÁREA DE CIRCULACIÓN VEHÍCULAR

OFICINAS ESCALERAS

5.2. TIPO DE LESION DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL EVENTO (No

FRACTURA AMPUTACION O ENUCLEACION (EXCLUSION
 INVESTIG

FRACTURA AMPUTACION O ENUCLEACION (EXCLUSION

LUXACION TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSC

HERIDA ENVENENAMIENTO O INTOXICACION AGUD

ASFIXIA EFECTO NOCIVO DE LA RADIACION

EFECTO DE LA ELECTRICIDAD TRAUMA SUPERFICIAL (INCLUYE RASGUNO

QUEMADURA EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO R

LUMBALGIAS GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO

LESIONES MULTIPLES OTRO ESPECIFIQUE

5.3. PARTE DEL CUERPO AFECTADA (No aplica para Act

BABEZA OJO MIENBROS INFERIORES

TORAX CUELLO LESIONES GENERALES O MULTIPLES

MIEMBROS
ABDOMEN UBICACIONES MULTIPLES
SUPERIORES
TRONCO (INCLUYE ESPALDA, COLUMNA VE
MANOS PIES
PELVIS)
5.4. AGENTE DEL EVENTO
MAQUINAS Y/O HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS U AMBIENTE DE T
EQUIPOS OTENSILIOS TEJADOS, EN EL
MEDIOS DE
MATERIALES O SUSTANCIAS (8) ANIMALES (
TRANSPORTE
APARATOS RADIACIONES N/A
5.5. MECANISMO O FORMA DEL EV
CAÍDA DE PERSONAS PISADAS, CHOQUES O GOLPES

CAÍDA DE OBJETOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA

ATRAPAMIENTOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO (DESCRIBA QUE ORIGINO O CAUSO EL EVENTO (Qué pasó?, Cuándo pasó
Herramientas, Materiales y al Medio Ambiente . NO OLVIDE QUE ESTA ES UNA INVESTIGACIÓN NO UN REPORTE D
 INVESTIG

EL EMPLEADO UTILIZABA LOS EPP AL MOMENTO DEL EVENTO N/A SI NO EN

EL EVENTO ADQUIRIÓ SI FUE REMITIDO A LA SI

GENERÓ INCAPACIDAD
ATENCIÓN DE 1ros AUXILIOS NO IPS NO
SI LO REQUIERE AMPLIE LA RESPUESTA EN ESTE ESPACIO

5. ESQUEMA, CROQUIS, DIBUJO O FOTOGRAFIA ILU

GRAFICA DEL EVENTO O IMAGEN FOT

6. METODOLOGÍA DE INVESTIGA
VER METODO DE ANALISIS
7. ANALISIS DE CAUSALIDAD NTC
ACTO INSEGURO
Código Causa

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

CAUSAS CAUSAS
INMEDIATAS CONDICION INSEGURA BASICAS
Código Causa
 CAUSAS INVESTIG
CAUSAS
INMEDIATAS BASICAS

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

8. EVALUACIÓN DE LOS COSTOS (No aplica para Acto

PERSONAS
COSTOS ESTIMADOS
TIEMPO
TOTAL 0
PROPUESTOS
CONTROL ACTIVIDAD
ELIMINACIÓN

SUSTITUCIÓN

CONTROL DE INGENIERIA

ADMINISTRATIVOS

EPP
OBSERVACIONES (En este espacio registre otros datos que considere importantes en la investigacio

10. DATOS RELATIVOS A LA INVEST

LUGAR DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACIÓN (sede y/o Dirección en caso de ser fuera de l

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION NOMBRES Y APELLIDOS

TRABAJADOR INVOLUCRADO (Si es posible)
JEFE INMEDIATO DEL TRABAJADOR
DIRECTOR DE AREA CONCESIONADA
HSEQ
REPRESENTANTE COPASO
OTROS PARTICIPANTES:
ESCRIBA EL ROLL

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL

 INVESTIG

NOMBRES Y APELLIDOS PROFESIONAL EN SST LICENCIA EN SST

 INVESTIGACION DE INCIDENTES

E EVENTO

SEVERIDAD DEL INCIDENTE, ACTO Y/O

SEVERIDAD DE LA EMERGENCIA CONDICIÓN INSEGURA

CON BAJO POTENCIAL DE

ALTO POTENCIAL DE ACCIDENTE
PERDIDAS (Humana o
material) CON ALTO POTENCIAL DE
ACCIDENTE
CON BAJO POTENCIAL DE
BAJO POTENCIAL DE PERDIDAS
PÉRDIDAS (Humana o
material) CON ALTO POTENCIAL DE
PERDIDAS

VINCULACIÓN
CONTRATISTA ¿OTRO CUAL?

aplica para Acto y condiciones Inseguras)

CODIGO
TELEFONO FAX
MUNICIPIO
NDE SE PRESENTÓ EL EVENTO

CODIGO
TELEFONO FAX
MUNICIPIO
UE TUVO EL ACCIDENTE O INCIDENTE
APELLIDOS
TELEFONO DE CONTACTO
NES AL QUE ESTA AFILIADO ARL A LA QUE ESTA AFILIADO

ZONA:

DEPARTAMENTO RURAL URBANA

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA JORNADA HABITUAL DE TRABAJO

DIURNA NOCTURNA MIXTA

SI NO EL RIESGO ESTA IDENTIFICADO SI NO

SOBRE EL EVENTO
JORNADA EN QUE SE PRESENTA EL EVENTO FRENTE DE TRABAJO

DIURNA NOCTURNA

PRESENTO EL EVENTO
ÁREA RECREATIVA O DEPORTIVA TALLERES

CAMPAMENTOS SALONES

OTRO ESPECIFICAR

EL EVENTO (No aplica para Acto y condiciones Inseguras)

ION (EXCLUSION O PERDIDA DEL OJO)
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

ION (EXCLUSION O PERDIDA DEL OJO)

ESGARRO MUSCULAR, LACERACION DE MUSCULO O TENDON SIN HERIDA

XICACION AGUDA O ALERGIA

DIACION

LUYE RASGUNO, PUNCION O PINCHAZO Y LESION EN OJO POR CUERPO EXTRAÑO)

CLIMA U OTRO RELACIONADO CON EL AMBIENTE

LASTAMIENTO

aplica para Acto y condiciones Inseguras)

N/A

ULTIPLES OTRO ESPECIFIQUE

A, COLUMNA VERTEBRAL, MEDULA ESPINAL,

DEL EVENTO
AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE TRANSITO Y DE TRABAJO, MUEBLES
TEJADOS, EN EL EXTERIOR, EN EL INTERIOR O SUBTERRANEOS)

(8) ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES)

OTRO ESPECIFIQUE

FORMA DEL EVENTO

SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO

EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS O RADIACIONES

O SALPICADURAS.
N/A OTRO ESPECIFIQUE
ÓN DEL EVENTO
?, Cuándo pasó?, Cómo pasó?, Dónde pasó? y Porqué pasó?) y como impactó a Equipos,
O UN REPORTE DE ACCIDENTE.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

EN CASO DE APLICAR ESPECIFIQUE LOS EPP UTILIZADOS O QUE DEBERÍA UTILIZAR

SI CUANTOS NOTIFICADO A LA SI
CAPACIDAD
NO DÍAS ARL NO

OTOGRAFIA ILUSTRATIVA DEL EVENTO

O IMAGEN FOTOGRÁFICA

DE INVESTIGACIÓN
O DE ANALISIS
USALIDAD NTC 3701)
FACTORES PERSONALES
Código Causa

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

CAUSAS
BASICAS FACTORES DEL TRABAJO
Código Causa
 INVESTIGACION
CAUSAS DE INCIDENTES
BASICAS

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

plica para Acto y condiciones Inseguras)

PROPIEDAD
MEDIO AMBIENTE
0

RESPONSABLE FECHA PROPUES FECHA EJECUCI FIRMA

la investigacion)

S A LA INVESTIGACION
PERIODO EN EL QUE SE REALIZA LA
ser fuera de las instalaciones)
INVESTIGACIÓN
D H
No. IDENTIFICACI CARGO FIRMA

No. IDENTIFICACI FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

 INVESTIGACION DE INCIDENTES

CIA EN SST No. IDENTIFICACI FIRMA PROFESIONAL EN SST

1. METODO DE INVESTIGACION
Metodo de investigacion utilizado: 5 ¿Por qués? Espina de Pescado Arbol Causal Lluvia de Ideas
Lluvia de Ideas ¿Otro? ¿Cuál?