SOLICITUD DE

RETIRO TEMPORAL DE
VALLADO DE OBRA
(A) SOLICITUD SUBCONTRATISTA: CONSORCIO JJC-COSAPI FECHA: 27 /01 /2018

(B) RESPONSABLE DE RETIRO (ING. RESIDENTE): MARTIN LESCANO ROJAS

MOTIVO (DESCRIPCION): EXCAVACIÓN DE ZANJA E INSTALACIÓN DE TUBERÍA
SUBCONTRATISTAS AFECTADOS:
MEDIOS SUSTITUTORIOS DEL VALLADO A RETIRAR: NO APLICA
METRAJE A RETIRAR: 30 metros

(C) DATOS DEL TRABAJO LUGAR (Concretar lo máximo posible: NORTE DE COMEDOR, NORESTE SE1 Y NORTE DE SE1
FECHA DE INICIO: 27 / 01 / 2018 HORARIO DE INICIO: De 07:00 a 19:00 DIURNO ( X ) NOCTURNO ( )

¿ESTA ASOCIADO A UN PERMISO DE TRABAJO? NO ( ) SI (X) (Especificar: )

CROQUIS DEL LUGAR AFECTADO (Representar área, viales, instalaciones, carteles, señalización, balizamientos).

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PLANTA

(D) MEDIDAS PREVENTIVAS OBLIGATORIAS (representadas en Plano): CARTELES, SEÑALIZACIÓN Y

BALIZAMIENTO;OTRAS MEDIDAS (Especificar: MALLA NARANJA
___________________________________________________________________________________________)

(D) OBSERVACIONES

FECHA DE REINSTALACION: 04/02/2018 INCIDENCIAS DETECTADAS:____________________________

APROBADO Y SUPERVISOR TRT SUPERVISOR Vº Bº CAM / CUM / SUPERINTENDENTE

FIRMADO CONSTRUCCION CONTRATISTA/SUBCONTRATISTA CONSTRUCCION
NOMBRE MARTIN LESCANO ROJAS

FIRMA

FECHA 27-01-2018 27-01-2018 27-01-2018

CIERRE: APROBADO Y SUPERVISOR TRT SUPERVISOR Vº Bº CAM / CUM / SUPERINTENDENTE

FIRMADO CONSTRUCCION CONTRATISTA/SUBCONTRATISTA CONSTRUCCION
NOMBRE

FIRMA

FECHA