Algunos Aspectos Bioeticos en los Pacientes con Sida

Autor: MSC Dr Jesús Pintos Valluerca y Otros Autores

RESUMEN

En el presente trabajo se realiza una revisión de los estatutos o principios de la

Bioética,en el mismo se exponen algunas implicaciones éticas relacionadas con los
procederes investigativos realizados a estos pacientes así como la voluntariedad o no
de los mismos de someterse a estas investigaciones. Se hace un análisis de los
principales problemas a los que se enfrenta el médico al tratar a estos pacientes así
como la relación de estos problemas terapéuticos con los principios de la Bioética,
finalmente se analizan algunas implicaciones éticas de la educación para la salud en el
caso de esta enfermedad. Seconcluye que el acceso voluntario a la realización de la s
investigaciones debe ser política priorizada en los sistemas de Salud Pública, al igual
que la orientación del tratamiento adecuado. El uso de campañas educativas basadas
solo en el uso del condónpuede conllevar a que se establezcan mayor número de
relaciones sexuales y por en de mayor número de contactos potencialmente peligrosos.

Palabras claves: SIDA, Bioética, estatutos de la Bioética.

INTRODUCCIÓN

En un manuscrito del Siglo X, conocido como Marcianus graecus 538, que se conserva
en la biblioteca de San Marcos de Venecia, puede observarse una miniatura que parece
situarnos ante el problema que ahora nos ocupa. En ella se representa a Job, postrado
en su enfermedad.

Su esposa le sirve la comida por medio de una larga cuchara, mientras se tapa la boca
y la nariz, como para defenderse del hedor que supuestamente despiden las llagas del
enfermo.

La miniatura evoca toda una larga historia de marginación a que fueron sometidos
durante siglos determinados enfermos, sobre todo por motivos de grandes epidemias.
Ese dolor y las actitudes consecutivas las considerábamos anatematizadas para
siempre por las páginas de la Peste de A. Camus. Pero aquí de nuevo parecen recobrar
actualidad ante el SIDA. (1)

En la tarde del 6 de Octubre de 1980 en la Clínica del Dr. Dale en Estados Unidos, uno
de los doctores fue a interconsultar a su colega Michael Gottlieb, experto en células
rojas e inmunidad. Se encontraba ante un desconcertante caso de un paciente
homosexual con un cuadro de candidiasis pseudomembranosa bucal de brusca
aparición. A los pocos días fué dado de alta con tratamiento intensivo, a la semana
regresa al Hospital con un cuadro agudo de neumonía por Neumocistis Carini. (2)

En el período comprendido entre mayo de 1980 y junio de 1981 M. S. Gottlieb y otros

publicaron y reportaron cinco casos de hombres jóvenes homosexuales estudiados en
tres Hospitales de los Angeles, California, Estados Unidos, que presentaban neumonía
a un germen oportunista, (el protozoo Pneumocistis Carini). En julio del propio año, se
reportó el estudio de 26 casos de hombres homosexuales que presentaban Sarcoma de
Kaposi, solo o asociado a neumonía por P. Carini u otros tipos de infecciones
oportunistas. ( A. Friedman- Kier y otros).(3) (4) (5), así la humanidad se encontraba a
las puertas de una de las más temibles epidemias que jamas haya amenazado al género
humano. (2).

A partir de estas primeras referencias, en los Estados Unidos se comenzaron a reportar

con frecuencia cada vez mayor casos de similar naturaleza. Los estudios inmunológicos
realizados a estos pacientes tenían como común denominador la presencia de una
inmunodepresión severa que se caracterizaba entre otros datos por la presencia de una
anergia ante las pruebas de hipersensibilidad tardía y una disminución de la relación
entre las subpoblaciones linfocitarias T4/T8. En todos estos casos no se presentaba
ninguna de las causas de inmunodeficiencia hasta ese momento conocidas. (3).

En el año 1981, ante estos hechos, se crea en los Estados Unidos una “fuerza de tareas”
del Center for Disease Control (CDC) radicado en Atlanta, Georgia, como aparato de
vigilancia epidemiológica del Public Health Service de Estados Unidos con el propósito
de determinar factores de riesgo, realizar estudios de laboratorio, y acumular la
información diseminada con el propósito de combatir lo que eventualmente era una
nueva enfermedad. (3).

En Septiembre de 1982, el CDC elabora una definición con el propósito de estudios

epidemiológicos de lo que se denominó Acquired Inmunodeficiency Syndrome (AIDS) o
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). (3) (4) (5)

En Mayo de 1982 se reporta la aparición de un cuadro de linfoadenoatías persistente en

57 homosexuales observados desde Octubre de 1981 y que no se debía a ninguna de
las causas conocidas de estas alteraciones linfáticas, similares a la del SIDA, aunque
menores, del aparato inmunitario. Ya en esta época se reportó que uno de estos casos
había evolucionado mal, acabando por presentar un Sarcoma de Kaposi. (3) (4)

En los años siguientes apreció una verdadera explosión epidémica entre los casos de
riesgo en los Estados Unidos, especialmente en sus centros urbanos mayores donde
se observó un crecimiento exponencial del número de casos reportados. Se apreció
también la elevada mortalidad de los casos definidos como SIDA y comenzaron a
aparecer reportes crecientes en la mayoría de los países del mundo. (3)

A finales de 1982 los datos epidemiológicos indicaban claramente que el SIDA era una
enfermedad infecciosa transmitida por vía sexual y por transfusiones sanguínea. Por
entonces habían casos raros, pero indiscutibles, de transmisión en hemofílicos tratados
con extractos sanguíneos procedentes de bancos de sangre que habían sido
preparados de modo que mediante filtración fueran eliminados solamente eventuales
bacterias y hongos contaminantes, así las cosas, el causante de este mal no podía ser
sino un agente no retenido por los filtros, (es decir, filtrable): un VIRUS. (3)

En el año 1983, el grupo del Instituto Pasteur de París, dirigido por Luc Montagnier,
descubre como probable agente causal del SIDA un retrovirus LAV(Virus asociado a
linfoadenopatías) por haberse aislado primeramente en un paciente con este síndrome.
(3) (4) (5).

Meses mas tarde el grupo de trabajo dirigido por Robert Gallo, del National Cancer
Institute de Bethesda, Maryland, Estados Unidos, identifica como agente etiológico a un
retrovirus denominado HTLV-III (Humam-T-Leukemia-Linphoma-Virus III). (3) (5)

En Julio de 1986, el Comité Ejecutivo para la Taxonomía de los Virus (ICTV),

recomienda emplear el nombre HIV (Ingles) ó VIH (Francés- Español) para denominar
al virus implicado en la etiología del SIDA, en vez de la denominación de HTLV-III/LAV.
(3) (5)

En nuestro país el Ministerio de Salud Pública crea a principios de 1983 una Comisión
Nacional por el área de Higiene y Epidemiología, estableciéndose un plan de medidas
inmediatas que se aplicaron en junio del propio año. Posteriormente, habiéndose
profundizado en el ámbito mundial el conocimiento de esta enfermedad, conocido el
agente causal y habiéndose desarrollado pruebas de serodetección, a partir del mes de
enero de 1986, se confeccionó un plan de control, de desarrollo progresivo,
meticulosamente elaborado, que permite garantizar la mayor protección posible a
nuestros ciudadanos, siendo nuestro país uno de los pocos en el mundo que garantiza
la serodetección al 100 % de los donantes de sangre. (3)

El VIH es uno de los problemas sanitarios más graves del mundo de hoy, y la situación
actual es peor de lo que se había previsto. Por afectar a la población activa en sus años
más productivos, representa un difícil obstáculo para el desarrollo. Las mejoras de la
supervivencia infantil y la salud del adulto que tanto trabajo costaron se han visto de
repente anuladas, al par que vemos en peligro las estructuras de sociedades enteras y
destruidos los sistemas de salud. (6)

América Latina y el Caribe es la tercera región del mundo mas afectada por la incidencia
del mal, después de Africa y Asia. (7)

Pese a los esfuerzos sustanciales desplegados en los últimos años, la epidemia de la

infección por VIH-SIDA y de las infecciones de transmisión sexual siguen representando
un grave problema de salud en la región de las Américas. La OPS calcula que 1.6
millones de personas viven con la infección en estas regiones y cerca de 1 millón en
América del Norte. (8)

Aunque las vías de transmisión están bien definidas existen pruebas fehacientes de una
mayor propagación en personas pobres y analfabetas de las Américas. (8) De los
adultos positivos al VIH el 20 % en América del Norte y en América Latina así como mas
del 30 % en la región del Caribe son mujeres, demostrándose también un aumento en
la tasa de infección por VIH-SIDA en los lactantes de estas regiones lo que refleja un
aumento de la transmisión del VIH de madre a hijo. (8)

El VIH no es un gran problema de salud en nuestro país, hasta el 17 de diciembre del

año 2002 se habían diagnosticado 4454 casos seropositivos, de ellos 3521 (78,4 %) son
masculinos y 933 (21,6%) son del sexo femenino. Habían enfermado de SIDA 1981
personas (42,9%), de ellos han fallecido 1051 (23,7 %). (9)

En cuba el 97 % de los seropositivos han adquirido la infección por vía sexual,

predominando en números absolutos las personas heterosexuales, aunque los
homosexuales y bisexuales masculinos presentan un riesgo relativo mas elevado. (10)

Esta pandemia ha sido capaz de diseminarse en menos de dos decenios a mas de 190
países en todos los Continentes, por estos motivos esta enfermedad ha pasado ha ser
una situación de análisis constante por parte de la Bioética, dada las implicaciones que
la misma tiene sobre el individuo, su familia y el medio social en que el mismo se
desenvuelve. (1)

En nuestro tiempo la conciencia individual y social sigue considerando la vida humana

como un valor sagrado e intangible, pero este valor sufre una especie de “eclipse” de
modo que se puede constatar la presencia de una “cultura de la muerte”. Se ha llegado
a hablar de una especie de “conjura contra la vida”. Esta situación de crisis se manifiesta
no solo en el desprecio a la vida humana, sino también en la aceptación de prácticas
que con el pretexto del progreso científico ó médico reducen en realidad la vida humana
a simple “material biológico” del que se puede disponer libremente. (1)

Por otra parte se ha ido difundiendo una mentalidad eugenésica que lleva a acoger la
vida humana solo en determinadas condiciones, rechazar la limitación, la minusvalía, la
enfermedad e incluso una actitud eutanásica ante enfermos incurables y moribundos a
los que no escapan los pacientes de SIDA en fases terminales de su enfermedad. (1)

Se ha discutido mucho si la Bioética es una ciencia nueva o es una aplicación mas de

una antigua ciencia. El problema surge cuando se observa que la Bioética tiene que
habérselas con numerosos campos, algunos de ellos desconocidos para antaño. Esto
es, la Bioética, es una disciplina que entra perfectamente dentro de lo que se llama
interdisciplinariedad (11), la misma se ocupa de examinar desde el punto de vista de los
valores y los principios éticos, el impacto del desarrollo y las aplicaciones de las ciencias
médicas y biológicas en todos los organismos vivos. (12)

La Bioética nace como una disciplina que se ocupa de conectar los principios éticos
con las acciones humanas de la técnica biomédica en desarrollo. (11)

El término Bioética fue acuñado en 1971 por el oncólogo Van Reusselaer Potter en su
libro "Bioethics: a bridge to the future" para determinar una reflexión moral sobre el
conjunto de las ciencias biológicas que sirven para mejorar la calidad de vida.(12) (13)

La "Encyclopedia of Bioethics" propone la siguiente definición: Estudio sistemático de la

conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, por
cuanto dicha conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales.(12)

Etimológicamente Bioética, significa vida y ética y por lo tanto designa a la vida y a la

Etica como sus partes, esto no quiere decir que la Bioética sea una Etica aplicada a
temas específicos de la vida; sino que el termino Etica es el elemento formal, mientras
que la vida será el elemento material. De aquí que la Bioética sea una disciplina
eminentemente ética y secundariamente -por su materia- de las ciencias de la vida
(Medicina, Biología, etc.) (10)

Podemos decir entonces que la Bioética no es mas que el conjunto de conceptos,

argumentos y normas que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que
eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos vitales. (14)

Para algunos estudiosos como Beauchamp, Childress, Walters, etc, admiten que la
Bioética es una parte, mas que una aplicación práctica de la Etica; es una Etica médica,
porque su campo material se restringe al de la actividad médica científica. (11)

Teniendo en cuenta, que muchas veces los pacientes a los cuales se le ha detectado
que son VIH positivos, sufren de discriminación tanto en su trabajo, en su hogar, en la
sociedad, y lo que es peor, en ocasiones por el propio personal de la Salud, que de
forma muchas veces inconsciente, violan los principios elementales de la Etica Medica
durante la atención a estos enfermos, decidimos realizar esta revisión del tema con el
propósito de que pueda servir a todos los que participan en la atención a estos enfermos,
y así poder humanizar mas aun el cuidado de estas personas.
DESARROLLO

ESTATUTOS DE LA BIOÉTICA

La importancia de la Bioética es hoy innegable, basta pensar, por una parte, que la
preocupación por la defensa de la vida humana incluye hoy una necesaria referencia a
la preocupación ética por la supervivencia de toda vida en el planeta Tierra, la Bioética
se une así a la ecoética. En este aspecto se hace cada vez más urgente él dialogo
interdisciplinar. Las ciencias médicas han de abrirse a las orientaciones estudiadas por
las ciencias jurídicas y ambas han de mantenerse a la escucha de la reflexión filosófica.
En el ámbito de las ciencias de la vida es más evidente que nunca que no basta con
orientar las actividades éticas de las personas particulares, es preciso considerar la
importancia de los ordenamientos legales, tanto nacionales como internacionales y
ordenar los recursos con vistas a una defensa de la vida y a una mejora de su calidad.
(1)

Por muchas reacciones y "alergias" que haya suscitado en el pasado la categoría de la

ley natural, se puede observar hoy que precisamente en el ámbito de la Biotecnología,
como en el de la ecología y los derechos humanos, es bastante habitual apelar a una
dignidad del hombre y de lo humano, previa al convenio social o a las determinaciones
del derecho positivo. Por todo esto se hace necesario conocer los estatutos sobre los
que se fundamenta esta disciplina, por lo que se pasaran a analizar cada uno a
continuación:

Ø Autonomía del Individuo: Uno de los principales aportes del llamado código de
Nuremberg consistió en destacar que la participación de los individuos en la
investigación médica debe ser absolutamente voluntaria, el derecho de las
personas de disponer de sus cuerpos, de su honor y de sus potencialidades (15).
Es el principio que regula las instancias éticas expresadas por el paciente que, en
virtud de su digualdad como sujeto, tiene el derecho de decidir autónomamente si
aceptar o rechazar lo que se trata de hacer con él, tanto desde el punto de vista
diagnóstico como terapéutico. Este principio tiene una inmediata relación con la
exigencia del consentimiento informado de la persona actual o potencialmente
enferma, este consentimiento informado del paciente, o de sus representantes
legales, es continuamente requerido sea para legitimar la experimentación
terapéutica sea para legitimar la licitud de operaciones quirúrgicas, o hasta de
procedimientos cada vez más rutinarios como el diagnostico prenatal. (1)

Ø Beneficencia: Completa al principio anterior, se denomina así al principio que

regula las instancias éticas típicas de la profesión médica, que tiene por finalidad la
defensa de la vida, de la salud física y psíquica de la persona y el alivio de sus
sufrimientos, en el respeto a la dignidad de la persona, la mayoría de los códigos
éticos obligan a los profesionales a intervenir en casos de necesidad, a pesar de
que el paciente no haya podido expresar su consentimiento, así el convenio relativo
a los derechos humanos y a la biomedicina plantean:

Cuando debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el

consentimiento adecuado, podría procederse inmediatamente a cualquier
intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud
de la persona afectada.

Este mismo convenio exige tomar en consideración los deseos expresados

anteriormente con respecto a una intervención médica, cuando el paciente no se
encuentre en condición de expresar su voluntad. (1)
Ø Justicia: Es el principio que expresa y sintetiza las instancias éticas que en el
acto médico hace valer un tercer sujeto y actor, como es la sociedad, en la que el
paciente y el médico se encuentran insertos.

Ø No maleficencia: no producir daño al individuo, este principio debe tener

prioridad sobre el principio de beneficencia. (16)

Ø Principio de doble efecto: En la vida real ocurren acciones, valoradas de modo

deontológico, que pueden llevar a diversas consecuencias, unas consideradas
acordes con los valores éticos y otras desechables en cuanto comportan
consecuencias negativas. En tal encrucijada, sería lícito realizar una acción u
omisión, buena o indiferente, de la cual se sigue esa diversidad de efectos, con tal
de que se considere el bueno como positivo y pretendido voluntariamente y no
exista una relación de causalidad del efecto malo sobre el bueno. (1)

Para la legitimidad moral de tal acción se han de cumplir cuatro condiciones:

§ Carácter moralmente bueno o indiferente de la acción.

§ Bondad en la intención del agente, es decir, buscar el fin bueno y

no intentar el malo.

§ Conexión causal del efecto bueno con la acción, al menos tan

inmediata como la del efecto malo.

§ Razón proporcionalmente importante para permitir la producción

del efecto malo. (17)

Ø Principio de totalidad: Las partes del organismo están al servicio de la

integridad de la persona, en consecuencia las partes pueden sacrificarse al todo,
este principio puede encerrar una enorme ambigüedad ética si se aplica de modo
unívoco tanto al organismo humano cuanto al organismo social. (1)

Ø Confidencialidad de datos relativos al paciente: Se refiere al derecho de la

persona a mantener su vida privada, la violación de este principio significaría
quiebra irreparable en la relación de confianza que se encuentra en la base de la
misma profesión médica, sin embargo, su mantenimiento a ultranza crea algunos
problemas, como por ejemplo en el caso de los enfermos de SIDA. (1)

Ø Principio de tuciorismo: Plantea que la vida humana es un valor tan

fundamental que su defensa impediría cualquier experimento injustificado que
pudiera ponerla en situación de riesgo. (1)

Los tres primeros principios, es decir, autonomía, beneficencia y justicia, guardan una
relación dialéctica estrecha entre ellos y son conocidos con el nombre de trinidad
bioética, se trata así de los tres grandes principios que entran en juego al tratar de
determinar la éticidad de un procedimiento médico-sanitario, afirmar que estos principios
éticos son absolutos supone negar que puedan tener excepciones, es decir, que existen
circunstancias en la que los principios no sean aplicables. si los principios son absolutos
deben cumplirse siempre y en cualquier circunstancia (16). Así de acuerdo al principio
de autonomía habría que respetar siempre la decisión de la persona implicada en el
experimento o terapia, siempre que haya sido debidamente informada y pueda otorgar
su consentimiento con plena lucidez, según el principio de beneficencia si el paciente
no puede otorgar su consentimiento o se niega a una intervención de emergencia que
podría dañar gravemente su vida o su integridad, en este caso el médico deberá
entonces tomar la decisión que mas convenga. (1)

Según el principio de justicia es preciso recordar que en algunos casos la intervención

sobre la persona resulta necesaria e impostergable en virtud del perjuicio que se esta
ocasionando a ella misma o evitando un daño inminente a la sociedad. (1)

IMPLICACIONES ETICAS DE LAS INVESTIGACIONES EN ESTOS PACIENTES.

Ø Medidas técnicas de prevención: Los medios de prevención relativos a otras

actividades de riesgo, como las vinculadas a las donaciones de sangre, plantean
problemas éticos teóricamente mas sencillos y que habitualmente se resuelven por
los de causes de una mayor responsabilidad tanto por parte del donante como por
parte de la institución sanitaria llamadas a extremar las cautelas profilácticas y a
realizar todos los análisis de confiabilidad a la sangre que se utilizara con estos
fines. En nuestro país el 100% de la sangre utilizada en donaciones, así como en
hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad" en cuanto a virus del SIDA. (1).

Ø Métodos de análisis y control. En este aspecto las cuestiones éticas no son

menos numerosas ni menos inquietantes. De hecho en este contexto se sitúa el
mas espinoso de los problemas éticos-sanitarios el del conflicto de la sanidad
pública versus libertad individual. (1)

Ø Voluntariedad- obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de los

eventuales infestados por el virus debería ser absolutamente voluntario y
confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su
propia digualdad y privacidad. Sin embargo, la afirmación de tales derechos de
voluntariedad y confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita la
pregunta por el peligro en que podría ponerse el derecho que los demás ciudadanos
y la sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de salud, en ningún
tratado de Etica Médica puede faltar la discusión sobre este argumento crucial,
teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaña educativo- preventiva a
gran escala que trata de convencer a los ciudadanos sobre la oportunidad de
someterse voluntariamente a un determinado tipo de control, con el fin de adelantar
las medidas terapéuticas, a ser posibles preventivas, de esta forma se trata de
compaginar el derecho del individuo con el derecho de la comunidad. (1)

Ø Realización del control: La realización del análisis para la detección del VIH
plantea otra larga serie de interrogantes, tal vez el más agudamente sentido sea el
de la invasión de la privacidad y libertad de las personas. La mayoría de las
declaraciones de derechos del enfermo, reconocen a este el derecho a que sea
mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas instituciones
hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir disminuidas sus
capacidades sociales, de relación o de trabajo, por el mismo hecho de haberse
sometido a un control de detección del SIDA. Otro grupo de problemas se relaciona
con las preguntas sobre la misma fiabilidad de los análisis, teniendo en cuenta las
inquietudes que podría desencadenar, sobre el temor a la intromisión de extraños
y la consiguiente perdida de confidencialidad, y sobre todo, se relacionan con el
temor a la discriminación social, tanto en el lugar de trabajo como en el resto de la
sociedad. (1).

Ø Destinatarios del control: Los problemas éticos no terminan con la misma

realización de los análisis y controles. Tampoco es fácil determinar quienes son las
personas que deberán ser sometidas a estos análisis. A primera vista, parece que
 el screening debería ser obligatorio para los grupos de alto riesgo, pero aquí no es
fácil argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles, así se sugieren una
serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas, ingresos hospitalarios,
mujeres embarazadas, etc.

En cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes éticas y el

problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son capaces
de suscribir el consentimiento informado requerido para la realización de las pruebas
y se requiere así el de sus familiares, tutores o personas responsables, en estos
casos la misma confidencialidad del análisis y su resultado parece entrar en conflicto
con la necesidad de recabar el consentimiento de los representantes legales del
paciente. (1)

Intimamente vinculado a este supuesto está el contrario. Ante una operación

quirúrgica hay quien se pregunta sino habría que someter al control al personal
médico que participará en la misma; en caso de negativa por parte del personal,
¿habría que prohibirle tomar parte en esta intervención? El derecho de la
confidencialidad, que también asiste al personal médico, puede entrar en conflicto
con el derecho del paciente o su seguridad. (1)

Ø Utilización de los resultados: Si pasamos al resultado de los controles la

problemática Bioética se complica cada vez más. En todos los estudios de
Deontología Médica se trata la cuestión de la oportunidad de informar al paciente
sobre su verdadero estado, pues bien, en los casos de un resultado positivo en los
análisis encaminados a detectar la presencia del VIH parece que habría que
informar tanto a los pacientes como a sus familiares y compañeros sexuales, o lo
que es lo mismo habría que recabar la colaboración del paciente con vistas a esa
información, así se requiere un ejercicio de extrema prudencia, sobre todo en los
casos en que es previsible un grado tal de desesperación que podría desencadenar
un suicidio, por lo tanto es preciso comunicar la parte de verdad que el paciente
este preparado para tolerar. (1)

Por otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes será difícil proteger a su
familia, a su compañero o compañera sexual, siendo este aspecto el mas debatido
a la hora de brindar información o no a la persona en peligro real de contagio, (16)
prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisión por medio de
hemoexposiciones etc. Cuando el médico se encuentra con un paciente seropositivo
surge un conflicto ético entre la confidencialidad que le es debida y la necesaria
protección de todos los que rodean a dicho paciente, de ahí que a propósito del
SIDA, se planteé la posibilidad de una excepción respecto a la obligatoriedad del
secreto profesional. (1)

Una vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones.
Unos por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida que
los ha llevado a tal enfermedad, otros, aún habiendo sido informados de su situación
parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su desesperación deciden
contagiar a otras personas y aún utilizar el medio de contagio como instrumento de
chantaje, y otros creen que a partir de ahora serán marginados por la sociedad. (1)

Por lo tanto todo el personal médico-sanitario, trabajadores sociales y por último la

sociedad entera, habrán de intentar crear un clima tal que no haga pensar al enfermo
que la manifestación de su estado de salud va a suponer una marginación social.
(1)
ASPECTOS ETICOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SIDA

Actualmente podemos decir que el SIDA no es solo una enfermedad, sino que va
aumentando las proporciones de un hecho social de primera importancia, por lo
tanto esta enfermedad constituye para la ética una preocupación formidable sobre
todo porque sus raíces epidemiológicas se hunden en un terreno en el cual tienen
gran importancia el comportamiento de las personas. Un cierto tipo de conducta
constituye, un efecto, un factor de riesgo de la enfermedad, es decir, contribuye a su
difusión, sin que sea su causa en sentido estrictamente médico. (1)

El SIDA es sobre todo una enfermedad ó mejor aún todo un complejo de enfermedades
que desafían nuestra responsabilidad, tanto en el momento de articular los medios
adecuados de prevención, como a la hora de aplicar los métodos correctos de análisis
y control y más aún, en el cuidado y tratamiento de los pacientes afectados. (1)

Las responsabilidades éticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA son
innumerables. Nunca ha sido fácil para los profesionales de la Medicina el tratamiento
de las enfermedades de pronósticos infaustos, la dificultad surge a veces por parte de
los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y en particular ante el SIDA,
podrían rehusar el tratamiento a estos pacientes, las dificultades provienen en otras
ocasiones de los mismos pacientes, su frecuente situación de depresión ó perdida de la
memoria hace problemático el intento de obtener el consentimiento de tales pacientes,
tanto para un tratamiento ordinario como para una terapia experimental, igualmente será
difícil obtener un consentimiento informado para proceder a la utilización de medios
extraordinarios de mantenimiento ó reanimación ó bien para la retirada de tales medios
en el caso de que sean considerados ya como "desproporcionados". (1)

Estas circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante otros dos
problemas éticos:

§ El de las eventuales decisiones distanásicas ó antidistanacicas y

§ El del paternalismo profesional.

El primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una decisión
personal sobre los medios extraordinarios que el personal médico debe utilizar o esta
autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la atención al paciente. (1)

El segundo (paternalismo profesional) se producirá siempre que el personal médico,

dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aplicación de las
medidas terapéuticas ó sobre el internamiento hospitalario, hubiera de animar tal
responsabilidad en presunto beneficio del enfermo. (1)

Desde el punto de vista ético también resulta problemático la determinación de la terapia

aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda terapia es todavía
tentativa y en cierto modo experimental. (1)

La problemática se acentúa aún mas si se tiene en cuenta que su efectividad depende

en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habría que aplicar
preferentemente antes de la manifestación de los síntomas más claros, pero ya
irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede invocar la
necesidad apremiante de poner en uso y rápidamente todos los medios terapéuticos
disponibles, por leves que sean las esperanzas que ofrezcan. (1)
Pero en contra de tal determinación cabría esgrimir los peligros que encierran los
ensayos terapéuticos, especialmente cuando se prolongan durante mucho tiempo. Un
caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a base de
administración de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicación del VIH o bien de placebos
a las madres embarazadas, en países en vías de desarrollo, con el fin de estudiar la
reducción de los porcentajes de transmisión perinatal del VIH de madres a hijos. (1) Un
problema específicamente dramático resulta el de algunos médicos y personal sanitario
que rehusan el tratamiento de los pacientes afectados por el SIDA, con el fin de prevenir
su posible contagio. En torno a esto hay controversias, se ha escrito en defensa de la
decisión de rehusar a los pacientes infectados por el VIH, otras asociaciones han
calificado como “deber” para los médicos la prestación de tales cuidados y otros mas
conservadores plantean que quien no pueda ó no este capacitado para atender a tales
pacientes los encaminen a médicos ó instituciones capacitadas para ofrecer esos
servicios, en este aspecto, no se debe olvidar la obligación moral que todos nosotros
hemos adquirido de aportar nuestros cuidados a todas las personas, incluidos los que
estén contaminados con este virus. (1)

En algunas sociedades los médicos aducen como razón a tal rechazo el propio
"derecho" a seleccionar sus propios pacientes, o bien afirman que el SIDA no existía
todavía cuando ellos cursaban sus estudios de Medicina en la Universidad, de forma tal
que no pudieron comprometerse, “en su contrato con la sociedad”, a prestar sus
servicios y asistencia a unos enfermos que todavía no existían como tales y cuya
enfermedad era aun desconocida, debemos recordar que aunque sea por una elemental
razón de humanidad, el paciente, cualquiera que sea su enfermedad, ha de ser tratado
con los medios disponibles en cada momento histórico y en cada lugar concreto, habría
que recordar también que los códigos de ética de la profesión médica impiden a los
profesionales de la salud a rechazar a un determinado paciente, discriminado por
razones sociales, raciales ó ideológicas ó de otra índole, habría que decir entonces que
mucho más escandalosa sería una exclusión y discriminación en razón de la misma
enfermedad, que constituye el objeto formal de la relación entre el paciente y el médico.
(1)

De todas formas habría que tener presente que el miedo exagerado al contagio, evitable
con una adecuada profilaxis, no viene sino a delatar un cierto miedo tabuistico que en
modo alguno se reduce a las culturas primitivas, así como un juicio moral sobre el
paciente que artificialmente trata de establecer distancias y levantar barreras. (1)

IMPLICACIONES ETICAS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD EN ESTA

ENFERMEDAD

El SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace discriminación de

razas, edades ó clases sociales, tampoco se encuentra en exclusividad en los
"culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar de las grandes inversiones
en el campo de la investigación, todavía resulta casi utópico el hallazgo de una cura
adecuada contra el virus, y si la infección ya presente, aunque velada, va a persistir
durante toda la vida de los enfermos, o al menos durante un largo futuro, se hace
necesario desde el punto de vista ético extremar las estrategias preventivas.

Teniendo en cuenta los habituales medios de transmisión del virus, resulta razonable
postular el máximo interés en la promoción de los medios adecuados de prevención y
profilaxis entre los que cuentan la introducción de una extensiva modificación
conductual, especialmente en el comportamiento sexual, utilización cuidadosa de
análisis, de donaciones de sangre y hemoderivados, así como el aislamiento de
personas ya afectadas, suscitando numerosos conflictos éticos, cada uno de estos
métodos que de ningún modo en ocasiones resultan fáciles de resolver. (1)

Los comportamientos humanos, por su propia naturaleza, pueden y deben considerarse

desde la perspectiva ética. La educación para la salud no puede escapar a estas
exigencias, tanto mas cuanto, que la salud es en si misma un valor del que el hombre
tendrá que rendir cuentas, cualquiera que sea la opinión que esta le merezca. (11)

El fascinante ámbito del comportamiento ético resulta hoy algo apasionante,

especialmente en lo que se refiere a los temas de salud. Se diría que todo el ejercicio
profesional de la medicina y de la promoción y educación para la salud están hoy
penetrados por esta preocupación. (11)

Sea por la novedad de las intervenciones a este nivel o por la enorme infraestimación
de su importancia, el hecho es que no disponemos todavía de ningún ordenamiento
ético que en este ámbito, sea en la práctica operativo y eficaz. (11)

Desde una perspectiva exclusivamente ética hay ya planteados importantes dilemas en

el ámbito de la educación para la salud, que claman por encontrar solución, entre estos
tenemos:

§ Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud.

§ Balance entre la presente ó futura cantidad y calidad de la vida.

§ Beneficio inmediato versus beneficios futuros.

§ Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones

curativas. (11)

La educación para la salud puede entenderse como una combinación de métodos de

aprendizaje cuya finalidad es facilitar la adaptación voluntaria del comportamiento
conducente a la salud, en esta definición debe destacarse él termino "adaptación
voluntaria", quiere esto decir que la educación para la salud comporta una dimensión
ética ineludible, que aunque sea un bien en sí misma, sin embargo, debe contarse con
la libre libertad del educando. (11)

Es cierto que la libertad de la voluntad sea tanto mayor cuanto mejor informada este,
sabemos que la ignorancia alcanza al hombre. Si conociésemos algunas de las
consecuencias de nuestros actos, muchos de ellos tal vez no llegarían a producirse. Se
es tanto mas libre, se goza de mayor libertad, no solo cuanto mayor y más exacta sea
la información recibida, con ser esta muy importante, sino, también cuanto más profunda
sea la formación desde la cual podemos valorar objetivamente esa información. (11)

Es un deber de cualquier Gobierno el empleo de recursos para promocionar la salud de

los ciudadanos, pero no esta tan claro los cambios de opinión producidos por su
intervención se hagan contra la libre voluntad del ciudadano, de manera que este
perciba tal acción bien intencionada como una fuerte presión contraria a su voluntad y
a su natural comportamiento, precisamente por eso, la adaptación del individuo a la
propuesta de un nuevo y más higiénico estado de conducta debe ser siempre voluntaria.
(11)

La información preventiva puede llegar a trasformarse en auténtica presión que se

impone al individuo sin su consentimiento, por ejemplo: se nos recomienda un cierto
control alimentario para no vivir con altas tasas de colesterol, para conservar nuestra
dentadura se nos disuade de comer dulces, para evitar los accidentes parece ser más
conveniente no conducir vehículos etc, así el educador para la salud debe saber que
con su intervención contribuye a cambiar la voluntad de su paciente aunque para ello
no disponga de su explícito consentimiento, de ahí que su labor sea persuasiva, velada
y en cierto modo atribucional. (11)

La prevención de una enfermedad es siempre más eficaz que su tratamiento, pero la

prevención no es algo automático ó casi mecánico que en todos los casos pueda ser
llevado a cabo sin el curso de la libertad humana. (11)

El SIDA es una enfermedad infecciosa que no responde a los modelos tradicionales que
de este tipo de enfermedades teníamos y a las que antes con tanta eficacia se hizo
frente. Muchas de las estrategias que entonces se usaron para combatir las
enfermedades infecto-contagiosas resultan irrelevantes para la prevención del SIDA,
pues el contagio de esta enfermedad no depende tanto de factores ambientales, como
de comportamientos personales que por ser libres y voluntarios si pueden ser objeto de
predicción y autocontrol por parte de la personas. Esto quiere decir que el SIDA,
responde a modelos diferentes a los tradicionales y, por consiguiente, propicia otras
formas de intervención diversas a aquellas. (11)

En la actualidad a pesar de todos los conocimientos sobre los mecanismos de contagio

del SIDA, la prevalencia sigue en aumento, por lo que hay necesidad de optar por otros
métodos preventivos que sean más eficaces. Hoy sabemos que en la lucha contra el
SIDA ocupan un puesto preeminente las actividades de las personas, el modo en que a
través del aprendizaje social, se ha modelado su conducta sexual y los valores y
creencias por las que se opta. (11)

Cierto es que si el SIDA está presente en nuestro mundo es porque existe el virus que
causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa la enfermedad
cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento, facilita
su contagio y transmisión, esto quiere decir que en la mayor parte de los enfermos el
contagio se ha producido como consecuencia de su comportamiento, por lo que es
lógico pensar que la mayoría de los programas preventivos insistan en estrategias y
medidas centradas en el comportamiento humano, es decir, estrategias que han de
influir sobre la conducta humana, y es lógico que esto sea así, pues es el procedimiento
más directo y eficaz de atajar el problema, al modificar los hábitos de comportamientos
que están implicados en el contagio y facilitan la transmisión del SIDA. (11)

Ahora bien, si estos hábitos de comportamientos que se han aprendido son, en cierto
modo, los responsables de la transmisión de la enfermedad, lo que habría que hacer
para prevenir el SIDA es la modificación de estos hábitos de comportamiento, es decir,
modificar los aprendizajes a cuyo través se formaron esos hábitos. He aquí un gran reto
de la educación para la salud en la prevención de esta terrible enfermedad: al
proporcionar los preservativos y animar a las personas a usarlos, no solo se les propicia
una barrera que impide el contagio del SIDA, sino, que sé esta modificando el
comportamiento del ciudadano y a través de esta práctica, imponerle una determinada
dirección a su manera de conducirse personalmente, lo que es mucho mas grave, al
suministrar el preservativo se esta estimulando una cierta conducta que, con la
repetición de actos (el consumo de mas preservativos) acabará por configurar y modular
una determinada facilidad para las relaciones sexuales (implantación y emergencia de
un nuevo hábito de comportamiento), por consiguiente, el uso del preservativo genera
un hábito del comportamiento y a través de este, una mayor facilidad para obrar con
mayor frecuencia. (11)
La modificación del comportamiento sexual exigirá siempre una referencia más amplia
a una educación moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores.
La cuestión del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como
si el instrumento usado pudiera eximir del análisis de las actividades íntimas del usuario.
Es sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en
cuenta el hecho de que la conducta de muchos no corresponderá a lo que deberían
hacer y que en estas conductas sexuales muchos seguirán comportamientos
susceptibles de transmitir el SIDA, ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo
no es el único medio de prevención, sino que lo menciona junto a la limitación del
número de compañeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios éticos y
morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevención de esta
enfermedad (1).

En el caso de matrimonios en la que uno de los cónyuges está infestado se plantean

situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, según el principio
bioético del doble efecto sería totalmente lícito el uso del condón, aunque hay quienes
lo niegan al referirse a la malicia intrínseca y objetiva de la anticoncepción. Entonces
¿qué hacer?, ¿recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso ¿tener
relaciones sexuales con la pareja sin protección? He aquí algunos conflictos éticos en
relación con las modificaciones o cambios de conducta en cuanto a la prevención de
esta enfermedad (1).

En un estudio realizado se analizó la eficacia preventiva del preservativo, parece estar

demostrado que entre el 15 y 20 % de los preservativos hoy utilizados fallan, lo que
significa que 1 de cada 5 ó 6 contactos sexuales, en los cuales se han empleado el
preservativo constituyen una fuente muy segura de contagio, por lo tanto, se concluye
que el uso del preservativo, en tanto que barrera, disminuye el contagio del SIDA, pero
en tanto que promueve las relaciones sexuales y el hábito de comportarse así
incrementa su contagio, por lo tanto, es posible que entonces estas campañas no
consigan disminuir el contagio del SIDA, sino aumentar y extender más aún la
enfermedad, por lo tanto, una campaña así diseñada no previene de nada y no es, por
consiguiente, tal campaña (11).

En una investigación del Research International para la Agencia Francesa de lucha

contra el SIDA (1992) realizada en 697 personas de más de 18 años, de los cuales 654
llevaban vida sexual activa, 505 jamás utilizaron preservativo. En este estudio se arrojó
que las 3/4 partes de los franceses que llevan vida sexual activa rehusan usar el
preservativo, a pesar de las campañas publicitarias de tipo preventivo. Las razones que
se ofrecieron varían mucho en función de cuál sea su edad (11).

Así el rechazo del uso del preservativo entre los jóvenes de 18 a 24 años lo atribuyen a
que genera una considerable pérdida de sensibilidad, y su aspecto sexual desagradable,
los que no lo utilizan entre 25 y 34 años de edad lo atribuyen a que su uso se limita a
las relaciones ocasionales (11).

En las minorías que los emplean se puede afirmar que no reina ni la satisfacción ni la
tranquilidad absoluta: el 43 % se inquieta por el riesgo que se rompa, el 26 % se queja
de contacto desagradable, el 21 % de que no se repliega, el 19 % manifiesta de forma
negativa la dificultad para colocarlo (11).

A pesar de todas estas quejas, la razón atribuida por el 88 % de los que lo usan es el
temor al SIDA y a otras enfermedades de transmisión sexual (11).

En el Reino Unido algo parecido aconteció (Sheram y Cols, 1992).

Afortunadamente, no todos los procedimientos de prevención que hoy pueden
aconsejarse quedan reducidos a sólo el empleo del preservativo. Este es el caso de
otras medidas preventivas como establecer relaciones sexuales sólo con una misma
persona, dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia sexual,
fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos procedimientos podría
constituir una flagrante delito "de mala práctica sanitaria" en el diseño de las campañas
preventivas (11).

Los estudios más recientes sobre prevención, demuestran que la suposición de que los
preservativos ofrecen una protección fiable contra el VIH es una peligrosa ilusión, este
énfasis recae en el hecho de que la ausencia de proporcionalidad existente entre el
posible fallo de esa medida preventiva (15-20 %) y la gravedad de la enfermedad que
se adquiere (mortal), en un caso de peligrosidad como el SIDA no se concibe que una
medida preventiva pueda fallar, ni siquiera aunque sea en un ínfimo rango de posibilidad
(11).

Hasta aquí tenemos dos hechos concluyentes:

a) El empleo del preservativo aumenta la frecuencia y el número de relaciones

sexuales, contribuyendo así a implantar un hábito de comportamiento que
forzosamente ha de crecer extraordinariamente el futuro riesgo de contagio.

b) A pesar de las campañas preventivas a favor del empleo del preservativo su

efecto, por diversas actitudes y razones que se han observado sólo en determinados
sectores de la población y con unos resultados ambiguos, imprecisos y en algunos
casos expresamente contrapreventivos (11).

De aquí el imperativo ético de no silenciar, sino de promocionar, la información acerca

de otros procedimientos y estrategias de prevención que son mucho más eficaces. No
resulta extraño que el centro de Control de Enfermedades de Atlanta afirme:

La abstinencia, relación sexual con una pareja mutuamente fiel y no infestadas

son las únicas estrategias preventivas totalmente eficaces (11).

Por otra parte la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas viene

recomendando desde 1988 que: "los esfuerzos en la prevención primaria deberían
incluir la educación de los adolescentes y de los adultos jóvenes respecto a la
transmisión del VIH y el estimulo a la abstinencia ó de las relaciones sexuales
monógamas (11).

La resolución del Consejo Ejecutivo de la OMS del 29 de Enero de 1992 afirma lo que
sigue:

La OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual ó la absoluta fidelidad
eliminan el riesgo de infección y que solo la abstinencia sexual ó la mutua
fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el riesgo de
enfermedades sexuales transmisibles. (11)

Debemos por lo tanto seguir trabajando sobre la importancia del uso del preservativo
sobre todo ante relaciones sexuales riesgosas, ocasionales y con desconocidos, pero
también debemos trabajar y educar sobre todo a nuestros niños, adolescentes y jóvenes
a evitar precisamente estos tipos de relaciones sexuales.

CONCLUSIONES
1. Los principios o estatutos de la Bioética (autonomía, beneficencia y justicia) a
pesar de mantener una estrecha Interrelación dialéctica constituyen en si una
contradicción, poniendo al personal de salud que labora con estos pacientes en
situaciones muchas veces difíciles de resolver.

2. Las políticas de salud publica deben destacar el valor del acceso voluntario a las
pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientación, que ofrece la
oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el VIH.

3. La orientación del tratamiento representa la mejor oportunidad de persuadir a la

persona infestada para que contribuya a detener la propagación del VIH, adoptando
comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja tenga acceso a los
servicios de orientación y prueba.

4. Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el futuro los

usuarios de este método establezcan mayor número de relaciones sexuales y por
ende mayor número de contactos potencialmente contagiosos por lo tanto, las
campañas de educación para la salud deben ir encaminadas a lograr cambios de
conducta en la población como la abstinencia y la fidelidad.

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