ENTREVISTA INICIAL SEMIESTRUCTURADA

FECHA:

I. IDENTIFICACION PERSONAL

NOMBRE: APELLIDO:

ID:

EDAD: SEXO:

ESTADO CIVIL:

DOMICILIO: TELEFONO:

EMAIL: CELULAR:

PROFESION: OCUPACION:

ACOMPAÑANTE: PARENTESCO:

RELACION CON EL:

II. PSICOGRAMA ( HISTORIA FAMILIAR )

¿CON QUIEN CONVIVE?

ESPOSO: EDAD: OCUPACION:

HIJOS: EDAD: OCUPACION:

OTROS: EDAD: OCUPACION:

III. MOTIVO DE LA CONSULTA:

 PREGUNTAS:

¿Qué es la ansiedad para usted?

¿Ha acontecido algún tipo de situación o vivencia a la cual usted le pueda atribuir eso?

¿Hace cuánto sucedió el incidente?

¿Los síntomas de sudoración, insomnio y lo que comenta empezaron antes o después del

robo?

¿Al día siguiente del robo o en la misma semana se presentaron esos síntomas?

¿Los episodios de malestar digestivo son recurrentes?

¿Fue a medicina general a buscar ayuda por ese malestar?

¿Usted tiene la historia clínica y exámenes que le realizo el doctor?

¿Cree usted que los síntomas son a causa del robo?

Programación de nueva cita.