Historia Clínica en Ortopedia y Traumatología

1.- Anamnesis:

1.1 Filiación.

a.- Nombre: Leandro Chira Luza

b.- Edad: 66 años

c.- Sexo: Masculino

d.- Raza: Mestizo

e.- Estado civil: Viudo

f.- Religión: Ateo

g.- Lugar de nacimiento: Accha Paruro

h.- Procedencia: Los retamales Lt. E-5 San Sebastián, Cusco

i.- Ocupación: Obrero

j.- Modo y Fecha de ingreso: Ingreso por emergencia - 14/04/19

k.- Persona responsable: Julia Isabel Chira Quispe (hija)

l.- Numero de cama 137

Fecha de elaboración de la H.C.: 24/04/19

H.C elaborada por: Est. MH. Jackeline Kilmmeny Sutti Quispe

Enfermedad actual:

Signos y síntomas: Dolor nocturno, impotencia funcional en pierna

________________________________derecha

Tiempo de la enfermedad: 10 días

Fecha del accidente: 14/04/19

Inicio y evolución: Inicio brusco, evolución progresiva

Relato: Describir el Mecanismo del accidente:

Paciente refiere que aproximadamente a las 6 pm se encontraba en el patio de su casa en

aparente estado de ebriedad por lo que perdió el equilibrio sufriendo una caída desde una
vereda hacia el lado derecho sobre el piso de concreto.
1.2 Antecedentes:

Personales.

- Fisiológicos y hábitos:

 Apetito conservado
 Sed normal
 Sudoración noctura
 Diuresis normal 3 veces por día
 Deposiciones diarias de consistencia blanda y sin alteraciones en
su coloración
 Nacido de parto eutócico domiciliario
 Alcohol una vez por semana

- Patológicos:

 Alergias: Niega
 Traumatismos: Fractura del tercio inferior de tibia izquierda (34
años)
 Enfermedades anteriores: herida ulcerosa en región anterior de
pierna izquierda
 Cirugías: Niega

- Epidemiológicos:
 Viajes a zonas endémicas: Niega
Familiares:

 Madre: Fallecida por edad

 Padre: Fallecido, desconoce la causa
 Hermanos: 01 hermana en aparente buen estado de salud
 Hijos: con problemas de alcoholismo
 Cónyugue: Fallecida por cáncer de pulmón

2.- Examen Físico.

2.1.- Examen Físico General.

‐ Funciones vitales:
o Frecuencia Cardiaca: 90 lat/min
o Frecuencia respiratoria: 17 resp/min
Paciente con adecuado estado de hidratación, adecuado estado de nutrición.

2.2.- Examen Físico Preferencial:

a.- Inspección:

Miembro inferior derecho (pierna): enyesado de forma incompleta

 Actitud: Antálgica
 Ejes: normal, no se evidencia bien porque el paciente esta enyesado
 Color de la piel: flictenas en región anterior, circulares de bordes definidos, de
diámetros aproximados entre 2 a 10 cm, con fondo amarillento y eritematoso;
escara necrótica en borde interno, de bordes irregulares, con diametro
aproximado de 5 cm.
 Integridad de la piel: Flictenas circulares y de bordes definidos; escara
necrótica de forma y bordes irregulares
 Volumen del segmento: Anormal en tercio distal

Miembro inferior izquierdo: vendado

 Actitud: Fisiológica con actitud normal

 Ejes: Normal
 Color de la piel: Hipercromía en la región anterior, con bordes irregulares de
aproximadamente 15 cm de longitud, periférica a solución de continuidad
ulcerosa de forma ovoidea de 10 cm de longitud por 5 cm de ancho, de
coloración rosada.
 Integridad de la piel: Solución de continuidad ulcerosa en región anterior, de
10 cm de longitud por 5 cm de ancho, de forma ovoidea, con bordes
irregulares, tejido fibrinoso, con lesión de partes blandas, de fondo limpio, sin
restos necroticos
 Volumen del segmento: Anormal en tercio medio y distal

b. – Palpación:

Miembro inferior derecho (pierna)

 Turgencia y elasticidad: Ligeramente disminuidas

 Temperatura zonal: Ligeramente elevado
 Tumoraciones: No presenta
  Puntos dolorosos: Hipersensibilidad y dolor a la palpación superficial y al
movimiento
 Crujido o movimiento anormal: No se pudo evaluar por lo que no se escuchó
ningún crujido

Miembro inferior izquierdo (pierna)

 Turgencia y elasticidad: Ligeramente disminuidas

 Temperatura zonal: Ligeramente elevado
 Tumoraciones: No presenta
 Puntos dolorosos: No presenta
 Crujido o movimiento anormal: No se pudo evaluar por lo que no se escuchó
ningún crujido

c.- Movimientos: Los movimientos de ambos miembros inferiores es pasivo.

d.- Fuerza Muscular y tono muscular: No se evaluó

e.- Sensibilidad: No existe perdida de sensibilidad en dermatomas relacionados con el área de

lesión en el miembro inferior (pierna) izquierda. En cambio, el miembro inferior (pierna)
derecha presenta hipersensibilidad.

f.- Reflejos osteotendinosos: No se evaluó

CLASIFICACION: Patología Traumática

2.3.- Presunción Diagnóstica.

a.- General

De acuerdo a la anamnesis, se produjo una alteración traumática

b.- Específicas

Fractura cerrada simultanea del tercio inferior de tibia derecha con trazo espiroideo largo,
desplazamiento del 10%, angulación de 150° y del tercio proximal del peroné derecho con
trazo oblicuo, sin desplazamiento ni angulación.
EXAMEN RADIOLOGICO

Interpretación de radiografía

 Radiografía de pierna derecha

 Incidencia de frente (antero-posterior) y lateral

 En la incidencia de frente se observa una solucion de continuidad osea simultánea,

espirioidea en tercio distal de tibia derecha, con desplazamiento del 10%, sin
cabalgamiento, sin angulación, zona cortical delgada y radiopaca, zona medular
radiolucida y descontinuada; oblicua en el tercio proximal del peroné derecho, sin
desplazamiento ni angulación; además de un artefacto radiopaco que rodea a la pierna
derecha.

 En la incidencia lateral se observa: una solución de continuidad ósea simultánea,

espirioidea en tercio distal de tibia derecha, con desplazamiento del 10%, sin
cabalgamiento, con angulación de 150°, zona cortical delgada y radiopaca, zona
medular radiolucida y descontinuada; oblicua en el tercio proximal del peroné
derecho, sin desplazamiento con angulación de 120°, zona cortical delgada y
radiopaca, zona medular radiolucida y descontinuada; además de un artefacto
radiopaco que rodea a la pierna derecha.