INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

Definiciones.

La inducción es la estimulación de las contracciones uterinas antes del inicio

espontáneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.

La conducción se refiere a la estimulación de las contracciones espontáneas que

se consideran inadecuadas por falla en la dilatación del cuello uterino y el
descenso fetal.

Conceptos generales.

Inducción electiva del trabajo de parto.

Esta puede ser por conveniencia del médico o de la paciente, que se ha vuelto
cada vez más frecuente. Pero la inducción del trabajo de parto se ha vinculado
con una mayor tasa de cesáreas, especialmente en nulíparas.

Varios investigadores han comunicado que la inducción electiva del trabajo de

parto tiene como resultado constante un riesgo doble o triple de cesárea.

Inducción indicada del trabajo de parto.

La inducción está indicada cuando los beneficios para la madre y el feto rebasan a
los de la continuación del embarazo. Las indicaciones incluyen circunstancias
urgentes como la rotura de membranas con corioamnionitis, la preeclampsia
grave, la rotura de membranas sin trabajo de parto, el estado no alentador de la
frecuencia cardiaca fetal y el embarazo postermino.

Las mujeres con inducción de trabajo de parto tienen una mayor incidencia de
corioamnionitis y cesárea. En muchos casos, parece que el útero simplemente
está mal preparado para el trabajo de parto. Es un ejemplo de ello “el cuello
uterino inmaduro”. También es probable que el aumento en las cesáreas vinculado
con la inducción tenga influencia de la duración del intento de inducción, sobre
todo en presencia de un cuello desfavorable.

Indicaciones de inducción:

1. Enfermedades propias del embarazo:

 Preeclampsia-eclampsia
 Abruptio placenta.
 Placenta de inserción baja.
2. Enfermedades que complican el embarazo:
 Diabetes.
 Hipertensión arterial crónica.
 Nefropatía.
 Cardiopatía.
 Tuberculosis pulmonar.
3. Condiciones fetales:
 Eritroblastosis fetal.
 Polihidramnios.
 Embarazo prolongado.
 Óbito fetal (tercer trimestre)
4. Ruptura prematura de membranas prolongadas o con corioamnionitis.

Indicaciones de conducción:

1. Trabajo de parto anormal:

 Fase de latencia prolongada.
 Incoordinación o disminución de la contractilidad uterina.
 Detención del descenso y la dilatación.

Contraindicaciones.

Son similares a las que impiden el trabajo de parto espontaneo o parto. El ejemplo
más frecuente es el antecedente de rotura uterina, como el de una incisión clásica
o algún tipo de intervención quirúrgica del útero que incluyo al miometrio. Casi
todos los tipos de placenta previa impiden el trabajo de parto.

La prohibición del trabajo del parto por factores fetales incluye macrosomia
notoria, hidrocefalia intensa, presentaciones anómalas y un estado fetal no
alentador. Las pocas indicaciones maternas tienen relación con la talla pequeña,
la distorsión de la anatomía pélvica y circunstancias como infección activa por
herpes genital o cáncer cervicouterino.

Contraindicaciones de inducción y conducción del trabajo de parto:

1. Absolutas:
 Desproporción cefalopelvica.
 Presentaciones anormales.
 Sufrimiento fetal agudo.
 Placenta previa central, parcial o marginal.
 Cicatriz uterina corporal (cesárea clásica, miomectomia y corrección
uterina)
 Dos cesáreas bajas anteriores.
 Cirugía vaginal previa.
2. Relativas:
 Gran multípara.
 Sobre distensión uterina: feto múltiple, polihidramnios.
 Presentación podálica.
 Cesárea baja transversa.

Complicaciones de la inducción del trabajo de parto:

 Hiperestimulacion uterina.
 Efecto antidiuretico.
 Fatiga del musculo uterino.
Factores que condicionan el éxito de la inducción:

 Madurez del cuello uterino.

 Edad gestacional.
 Paridad.
 Presentación fetal.
 Patología materna.

Maduración del cuello uterino previo a la inducción.

Es un procedimiento que se emplea para mejorar las condiciones del cuello

uterino antes de la inducción con oxitocina.

El estado “favorable” del cuello uterino es importante para el éxito de la inducción

del trabajo de parto. Un método cuantificable predictivo de los resultados de la
inducción del trabajo de parto fue descrito por Bishop, la puntuación de Bishop.

factor

Puntuación Dilatación Borramiento Altura de la Consistencia Posición

(cm) (%) presentación del cuello del cuello
uterino uterino

0 Cuello 0-30 -3 Firme Posterior

cerrado

1 1-2 40-50 -2 Media Intermedia

2 3-4 60-70 -1 Blanda Anterior

3 >5 >80 -1,+2 ------ -------

  Puntaje mayor de 9: no fallas.
 De 5-8: el 4.8% de fallas.
 Menor o igual a 4: un 19% de fallas.

Una puntuación de nueve indica una alta probabilidad de inducción exitosa.

Conforme disminuye lo favorable del cuello o la puntuación de Bishop, hay una
tasa cada vez mayor de inducción sin éxito. Por ello se ha dedicado investigación
considerable a diversas técnicas para “madurar” el cuello antes de la estimulación
de las contracciones uterinas. Para fines de investigación, una puntuación Bishop
de 4 o menos identifica a un cuello desfavorable y pudiese ser indicación de un
intento por madurarlo.

Técnicas farmacológicas.

Prostaglandina E2. Por lo general se usa la aplicación local de prostaglandina E2

(dinoprostona) para la maduración del cuello uterino. Se dispone del gel de
prostaglandina E2 (prepidil), en una jeringa de 2.5 ml para aplicación intracervical
de 0.5mg de dinoprostona, que mejora las puntuaciones de Bishop y los tiempos
entre inducción y nacimiento, pero el gel era más eficaz cuando el pH vaginal era
mayor de 4.5.

También tiene aprobación comercial para la maduración del cuello uterino un

dispositivo de aplicación por inserción vaginal de dinoprostona de 10mg (cervidil)
que provee una liberación más lenta del medicamento (0.3mg/h) que el gel. Estos
dispositivos acortan el intervalo desde la inducción hasta el nacimiento. Una
ventaja de este dispositivo es que se puede retirar si aparece hiperestimulación.

Administración: los preparados de prostaglandinas deben administrarse solo en

sala de partos o cerca, y donde se pueda hacer vigilancia de la frecuencia
cardiaca fetal y la actividad uterina. Cuando hay contracciones, suelen hacerse
evidentes en la primera hora y alcanzan actividad máxima en las primeras 4 horas.
La inducción con oxitocina que sigue al uso de prostaglandinas para maduración
del cuello uterino debe retrasarse de 6-12 horas después de la administración de
prostaglandina E2.

Efectos secundarios: se ha comunicado taquisistolia uterina después de la

administración vaginal.

Prostaglandina E1. El misoprostol (cytotec) es una prostaglandina E1 sintética

disponible en tabletas de 100-200mcg, se ha utilizado para la maduración del
cuello uterino antes de la inducción y puede administrarse por vías oral o vaginal.

Administración vaginal: uso de una dosis intravaginal de 25mcg. El uso de

misoprostol puede aminorar la necesidad de oxitocina, alcanzar mayores tasas de
partos vaginales en 24 horas de inducción y disminuir los intervalos entre
inducción y parto, una preocupación es la hiperestimulacion uterina con cambios
adversos en la frecuencia cardiaca fetal. Se ha comunicado rotura uterina con el
uso de prostaglandina E1 en mujeres con antecedentes de cesárea.

Administración oral: tiene eficacia similar para la maduración del cuello uterino que
el preparado de administración vaginal.

Técnicas mecánicas.

Sonda transcervical

Se puede colocar una sonda Foley a través del orificio interno del cuello uterino.
La tensión descendente que se emplea al adherir la sonda al muslo puede llevar a
la maduración del cuello uterino. Una modificación de esta técnica, llamada
infusión de solución salina extraamniótica (EASI, extra-amnionic saline infusion),
corresponde a la administración constante de solución salina a través de la sonda
hacia el espacio entre el orificio interno del cuello uterino y las membranas
placentarias. La colocación de la sonda con o sin administración continua de
solución salina produce cambios en el cuello uterino más favorables y con
frecuencia estimula las contracciones

Dilatadores higroscópicos del cuello uterino. Se ha logrado la dilatación del

cuello uterino con dilatadores higroscópicos osmóticos, en fecha más reciente se
han utilizado para maduración del cuello uterino antes de la inducción del trabajo
de parto.

No se han verificado las preocupaciones empíricas en cuanto a una infección

ascendente. Por tanto, su uso parece seguro, aunque ha habido reacciones
anafilácticas después de la inserción de tallos de laminaria. Lo atractivo de los
dilatadores es su bajo costo y la facilidad de su colocación y retiro.

Despegamiento de membranas. Es una práctica frecuente para la inducción del

trabajo de parto. Maniobra de Hamilton: Consiste en el despegamiento con los
dedos del ginecólogo o la matrona del polo inferior de la bolsa amniótica para
favorecer la liberación de prostaglandinas y desencadenar contracciones. Se hace
a través de un tacto vaginal y suele resultar un poco molesto, dejando
posteriormente la vagina dolorida. A veces se acompaña de pequeñas pérdidas de
sangre o moco cervical.

Inducción y conducción del trabajo de parto con oxitocina.

La inducción implica la estimulación de contracciones antes del inicio espontaneo

del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas. La conducción se refiere a la
estimulación de contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por
falta de avance de la dilatación del cuello uterino y descenso fetal. Se recomienda
una vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones similar a la de
cualquier embarazo de alto riesgo.

Requisitos para la inducción:

 Condición materna o fetal que amerite la finalización del embarazo.

  Presentación fetal cefálica, de vértice.
 Pelvis adecuada.
 Cuello uterino maduro (puntaje de Bishop mayor o igual que 6).
 Estado fetal alentador.
 Posibilidad de control materno-fetal estricto.
 Consentimiento informado de la mujer embarazada.

Administración intravenosa de oxitocina.

El propósito de la inducción y la conducción es conseguir una actividad uterina

suficiente para generar cambios del cuello uterino y el descenso fetal, en tanto se
impide la aparición de un estado fetal desalentador. La oxitocina se debe de
descontinuar si el número de contracciones persiste con una frecuencia mayor de
cinco en un periodo de diez minutos o siete en un periodo de quince minutos, así
como en presencia de patrones desalentadores persistentes de la frecuencia
cardiaca fetal. La descontinuación de la oxitocina casi siempre aminora la frecuencia
de las contracciones uterina con rapidez. Cuando se interrumpe la administración
de oxitocina, su concentración en plasma decrece rápido porque su vida media es
de casi cinco minutos. Hay una respuesta uterina en 3-5 minutos después de
iniciada la inyección de oxitocina en solución y que se alcanza un estado constante
en plasma en 40 minutos.

La respuesta a la oxitocina depende de:

 la actividad uterina previa,

 el estado del cuello uterino,
 la duración del embarazo
 diferencias biológicas individuales.
Dosis de oxitocina

Esquemas de oxitocina de dosis baja y alta para la estimulación del trabajo de parto.

Esquema Dosis de inicio Dosis de aumento Intervalo de las

dosis
(mU/min) (mU/min)
(min)

De dosis baja 0.5 a 1 .5 1 15 a 40

2 4, 8,12, 16, 20, 25, 15

30

De dosis alta 4 4 15

4.5 4.5 15 a 30

6 6 *a 20 a 40 *b

Técnica de inducción.

Según el protocolo del MINSAL, en las Guías Clínicas De Las Principales

Morbilidades Obstétricas (San Salvador, El Salvador, Enero 2012) una ampolla de
oxitocina de 5 U se diluye en 1 lt de dextrosa al 5% o de solución salina normal,
dando una dilución de 5mU/ml o cc o 20 gotas, administrando con una bomba de
infusión continua 30 cc/h, con incrementos de 30 cc/30min. hasta un máximo de 240
cc. Si no se cuenta con bomba de infusión continuase administra a goteo 10 gotas/h.
con incrementos de 10 gotas/30min hasta un máximo de 80 gotas por inducción con
un máximo de tres inducciones, iniciando en la mañana y descansando por la noche,
esto si no hay alguna contraindicación.

Riesgos en comparación de beneficios.

La oxitocina tiene homología de aminoácidos con la arginina-vasopresina y por

ello no es de sorprenderse que se presente actividad antidiurética significativa.
Cuando se administra a 20mU/min o más, la depuración renal de agua libre
decrece de manera notoria. Si se inyectan soluciones acuosas en cantidades
apreciables junto con oxitocina, la intoxicación por agua puede causar
convulsiones, coma e incluso la muerte.

Amniotomía.

Las indicaciones frecuente de la rotura artificial de las membranas (amniotomía

quirúrgica) abarca la necesidad de registro directo de la frecuencia cardiaca fetal,
las contracciones uterinas o ambas cosas. Durante la amniotomía, para reducir el
riesgo de prolapso del cordón, se debe tener cuidado de evitar desalojar la cabeza
fetal. La comprensión suprapúbica, fúndica, o ambas, tal vez disminuyan el riesgo
del prolapso del cordón. Algunos clínicos prefieren romper las membranas durante
una contracción. Si el vértice no está bien ajustado el segmento uterino inferior, se
puede lograr una pérdida gradual del líquido amniótico mediante varias
puntuaciones de membranas con una aguja de calibre 26, sostenida con una pinza
de anillos y bajo visualización directa a través de un espejo vaginal. En muchas de
tales puntuaciones, sin embargo, las membranas se rompen y se pierde líquido
con rapidez. Es indispensable valorar la frecuencia cardiaca fetal antes e
inmediatamente de la amniotomía.

Amniotomía electiva

Con mucha frecuencia, se lleva a cabo la ruptura de membranas con la intensión

de acelerar el trabajo del parto.

Inducción por amniotomía.

La rotura artificial de las membranas, en ocasiones denominada inducción

quirúrgica se puede usar para inducir el trabajo de parto e implica una obligación
con respecto al parto. La principal desventaja de la amniotomía cuando se utiliza
solo para inducir el trabajo de parto, es el intervalo impredecible y a veces
prolongado hasta el inicio del mismo.
Conducción por amniotomia.

Es una práctica frecuente en presencia de un trabajo de parto anormalmente lento.