ANEXO N° 20

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO DE LA ACTIVIDAD

ACTIVIDAD :
UBICACIÓN:
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Departamento :
EJECUTA :
MODALIDAD DE EJECUCIÓN :
MONTO DE LA ACTIVIDAD : S/. …………………………. soles
PLAZO DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDAD: ……. Días calendario

En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de

………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los siguientes:

 En representación de la Comunidad Campesina

 Sr(a)………………………..…. : Presidente de la Comunidad Campesina.

 Sr(a)………………………….. : Presidente del Comité de Gestión de la Actividad

 Sr(a)………………………….. : Juez de Paz u otra autoridad local.

Las autoridades y pobladores de la comunidad de …………………...

 En representación de la Unidad Ejecutora “FONDO SIERRA AZUL”

 Ing. ………………………………. : Responsable de la actividad.
 Ing. ……………………………… : Coordinador tecnico de Actividad

Con la finalidad de proceder a la ENTREGA DE TERRENO donde se ejecutará la actividad:

………………………………………..en la Comunidad de …………… del distrito de …………………………
Provincia ………………………Departamento……………………….

Luego de haber verificado y realizado el recorrido en forma conjunta el lugar donde se ejecutará la actividad
en mención, el Residente de la actividad, recibe el terreno a satisfacción y conformidad de acuerdo a la ficha
técnica. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:

POR LA ENTIDAD: FONDO SIERRA AZUL

...............................………… ................................…………
Responsable técnico CIP N° Coordinador técnico
CIP N°

POR LA COMUNIDAD:

………………………………………………. …………………………………………………………
Presidente de la Comunidad Campesina Presidente del Comité de Gestión de Actividades
D.N.I N° D.N.I. N°

………………………………………..
Juez de paz u otra autoridad local
D.N.I N°