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HISTORIA CLÍNICA

Fecha de admisión: 20-05-19 Fecha del examen: 20-05-19

FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Wilmer Araujo Salas Edad: 80 Sexo: Masculino
Procedencia: Panjuy – San Martin

ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Lagrimeo y Edema palpebral de ojo izquierdo
T. E.: 3 días Forma de inicio: Brusca Curso: Progresivo
Hace algunos años (no recuerda cuantos) al paciente se le diagnostica Hipertensión arterial por lo que
recibe tratamiento médico con enalapril.
3 D.A.I, paciente refiere a ver amanecido con intenso prurito en ojo izquierdo por lo que se rasca y se
provoca micro laceraciones a nivel de parpado y pirámide nasal. También lesiones vesiculares,
pústulas y costras en piel de la frente y nariz, acompañado de dolor pulsátil y ardor, para lo que no
recibió tratamiento.
1 D.A.I, Paciente amanece con lesión ocular izquierda tumefacta con limitación a la abertura palpebral
y epifora asociado a dolor, por lo que es traído al HRDT.

Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Conservado
Deposiciones: Conservado
Sueño: Alterado
Peso: -

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
1. Inmunizaciones: -
2. Enfermedades previas: artrosis, prostatitis
3. Hospitalizaciones: 1 (debido artrosis)
4. Alergias y reacciones a fármacos: Niega
5. Intervenciones quirúrgicas: 1 hace 40 años, obstrucción intestinal.
6. Transfusiones sanguíneas: Niega
7. Traumatismos y fracturas: Niega

ANTECENDENTES FAMILIARES:
Refiere tener un hermano con derrame cerebral y una hermana con cáncer uterino

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS: -


1. GENERALES: Anorexia
2. PIEL Y ANEXOS: lesiones primarias y secundarias
3. CABEZA: cefalalgia
4. OJOS: edema en parpado izquierdo
5. OIDOS: otlagia (oído izquierdo)
6. BOCA, FARINGE Y LARINGE: estomamtitis
7. APARATO URINARIO: disuria, oliguria, retención urinaria
8. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: artralgia (hombro izquierdo)

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES:


T° (axilar): F.R.: 18 resp./min. Pulso: 58 p/m
P.A.: 130/70 mmHg SaO2:
2.- SOMATOMETRÍA:
3.- APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE:
Paciente en posición sedestación, aparente regular estado general de salud. Estado nutricional,
hidratación: bueno. Estado de higiene: bueno. Orientado en tiempo, espacio y persona
4. PIEL Y ANEXOS presenta lesiones tipo costra de color amarillento en el lado izquierdo del ojo,
además del cuero cabelludo y la parte izquierda de la nariz de este mismo lado, además de algunas
vesículas y pústulas en estas zonas
5. CABEZA: dolor a la presión en la zona de la frente (3/4 lado izquierdo), también en la zona baja
de la región parietal izquierdo, edema a la altura del pómulo izquierdo, además refiere
adormecimiento y picazón en estas zonas.
6. OJOS: ojo izquierdo no puede abrir por la presencia de edema en parpado superior e inferior de
este lado.
7. SISTEMA MUSCULOESQELETICO: dolor en el hombro izquierdo que aumenta con el
movimiento de este.

III. DATOS BÁSICOS


1. SEXO: Masculino
2. EDAD: 80 años
3. Dolor tipo ardor en ojo izquierdo
4. Edema palpebral en ojo izquierdo
5. Erupción vesiculosa peri orbitaria izquierda, en parte de la pirámide de la nariz y frente
6. Epifora constante
7. Picazón, irritación y ardor
8. Foto sensibilidad
9. Sensación de cuerpo extraño (arena) en el ojo.

IV. PROBLEMAS DE SALUD


1. Dolor en ojo izquierdo
2. Celulitis pre septal izquierda
3. Edema palpebral en ojo izquierdo
4. Ampollas y costras en piel de parpado, nariz y frente.