MODULO IV.

- EVACUACIONES

TEMA 1.- PACIENTES IRRADIADOS.

LESIONES POR RADIACIONES IONIZANTES.

El tratamiento del enfermo irradiado debe empezar por una investigación para
evaluar el tipo de radiación predominante implicado en el accidente, y si se trata
de irradiación de cuerpo entero o de la afectación solamente de una región
corporal, si existe o no contaminación o riesgo de incorporación de material
radiactivo, o de si existen otros datos sobreañadidos a la radiación, como heridas,
traumatismos o quemaduras.

Cualquier condición que amenace la vida del paciente de forma aguda deberá ser
de tratamiento prioritario por los medios habituales.

1 Importante Los hospitales deben contar entre sus planes de emergencia con
un capítulo específico para el riesgo de irradiación, con una lista de los recursos
que pueden ayudar a resolver este tipo de problemas, y su localización.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO.

El tratamiento prehospitalario irá dirigido fundamentalmente a la selección de las

prioridades de los afectados, maniobras de descontaminación, tratamiento de las
quemaduras y de las condiciones de riesgo vital, y evacuación escalonada según
se haya decidido en el triage.

Triaje o Triage es un método de la Medicina de emergencias y desastres para la

selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención
privilegiando la posibilidad de sobrevida, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y
los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente
que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Un nivel que implique que el
paciente puede ser demorado, no quiere decir que el diagnóstico final no pueda ser una
enfermedad grave. Ya que un cáncer, por ejemplo, puede tener funciones vitales estables
que no lleve a ser visto con premura. Prioriza el compromiso vital y las posibles
complicaciones.

Modulo 4. Tema 1. Pacientes irradiados. Autora: Lucía Botín. 1

Este término se emplea para la selección de pacientes en distintas situaciones y ámbitos.
En situación normal en las urgencias extra-hospitalarias y hospitalarias. Así como en
situaciones de demanda masiva, atención de múltiples victimas o de desastre. En
situación normal se privilegia la atención del paciente más grave, el de mayor prioridad.
Ej Paro cardiaco. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples victimas o
desastre se privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia según
gravedad y la disponibilidad de recursos.

El primero en utilizar este término fue el barón Dominique-Jean Larrey (1766-1842),

médico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejército de Napoleón, que
empezó a utilizarlo como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el
campo de batalla.

TRIAGE.

Virtualmente todos los afectados por la radiación tardarán un cierto tiempo en

manifestar los primeros síntomas.

1 Importante Aunque los afectados por dosis elevadas de radiación, por

encima de los 10Gy mostrarán el síndrome prodrómico muy pronto, en las
primeras horas, lo cual augura una posibilidad de supervivencia prácticamente
nula, deberán ser evacuados a la zona de descontaminación, y se establecerán
medidas para obtener el alivio sintomático -sedantes, analgésicos, líquidos, etc.

El resto de los afectados deberán seguir un tratamiento hospitalario, por lo que

deben ser evacuados progresivamente. En este grupo, y dado que la evaluación de
la dosis recibida será siempre inexacta en la zona de concentración de víctimas,
las prioridades de evacuación y tratamiento iniciales deberán ser dictadas por la
presencia de otras lesiones acompañantes.

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DESCONTAMINACIÓN.

Los efectos de la radiación pueden producirse por tres mecanismos:

• Contaminación
• Incorporación
• irradiación

En el primer caso, el organismo es afectado por material radiactivo que permanece

en su superficie, en las heridas o quemaduras, o es ingerido, lesionando a su paso
el tubo digestivo, o inhalado, lesionando en este caso el árbol respiratorio.

Entre los elementos que más habitualmente aparecen como contaminantes pueden
citarse elementos fisibles pero no fisionados, como el Uranio 235 o el Plutonio
239, y elementos procedentes de una fisión nuclear, como los isótopos radiactivos
del Iodo, el Lantano 140, el Cesio 144, el Estroncio 90 o el Cesio 137, pero
también se han descrito contaminaciones por elementos radiactivos utilizados en
biología, como el Tritio o el Carbono 14, o en Medicina (Iodo 131, Estroncio 85,
etc.).

Se trata en general de radioisótopos que emiten fundamentalmente radiación alfa o

beta, aunque algunos, como el Americio 241 emite también radiación X, y otros,
como el Cesio 137, el Iodo131 o el Uranio 235 emiten también radiación gamma.
En el caso de la incorporación, la substancia radiactiva ingresa en el interior del
organismo por absorción intestinal, o por inhalación, en el caso del radon,
produciendo daños en las estructuras orgánicas en que es incorporada.

La piel sana puede permitir el paso de elementos muy solubles, como el tritio, en
forma de agua tritiada. La emisión habitual suele ser también alfa o beta, que
aunque son radiaciones poco penetrantes tienen una transferencia lineal de energía
muy elevada, es decir, pierden rápidamente hacia los tejidos la energía que
transportan, por lo que dan lugar a daños localmente muy importantes.

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Dentro del organismo, el destino depende de las características fisicoquímicas de
las partículas inhaladas o ingeridas. En el caso de las muy insolubles, la cantidad
deglutida, bien sea directamente, o tras ser inhalada y arrastrada por los cilios, el
moco traqueobronquial y la tos hacia la faringe, es ingerida y suele ser eliminada
en las heces, como suele pasar con la mayoría del Plutonio. Sin embargo, la que
no es eliminada desde los pulmones, permanece en estos o en sus ganglios
linfáticos durante largo tiempo, por lo que la dosis final recibida por el tejido
pulmonar puede llegar a ser muy elevada. Algunos elementos, como el Cesio, son
rápidamente absorbidos por el intestino.

1 Importante En las heridas, el comportamiento es similar: las formas muy

insolubles permanecerán mucho tiempo en la superficie a menos que se efectúe
una enérgica descontaminación, mientras las muy solubles son rápidamente
absorbidas hacia la sangre.

Una vez absorbido en el organismo, el radioisótopo puede repartirse de forma

difusa, o puede concentrarse en determinados órganos. Algunos elementos tienen
en el organismo un análogo estable con un papel fisiológico determinado, como
sucede con el Iodo, o bien tienen analogías químicas suficientes como para
sustituir a algunos otros átomos estables en su función, como ocurre en el caso del
cesio-potasio o estroncio-calcio. En ambos casos el metabolismo es comparable al
del elemento estable.

1 Importante De esta forma el Iodo se fija en el tiroides, el cesio en las masas

musculares, y el estroncio en los huesos.

Otros elementos son substancias insolubles a cualquier pH, como ciertos metales
u óxidos de metales, como en el caso del Plutonio, o solubles a pH ácido, que
suelen acabar fijándose en el hígado y el hueso, como el nitrato de Plutonio.

Una vez absorbido y fijado, su desaparición del organismo dependerá de su vida

media de desintegración - el periodo de tiempo en que su radiactividad se reduce a
la mitad- y de su eliminación biológica por los órganos excretores. En general las
vidas medias de estos elementos suelen ser largas, y sus acciones biológicas
suelen verse a lo largo de varios años.

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El tercer mecanismo es la lesión por irradiación procedente de una fuente más o
menos lejana, pero exterior al organismo. Suele ser debida a partículas sin carga,
como los neutrones, de gran penetración, o bien a radiación X o gamma. El
tratamiento debe atender a estos tres tipos posibles de amenaza.

Tras un accidente en que se sospecha contaminación, se deben obtener los

máximos datos posibles sobre la causa, la cantidad de elemento implicado, el tipo
de contaminante, etc. Deben efectuarse exámenes que permitan estimar la
exposición, y practicar lo más rápidamente que sea posible una
descontaminación.

Las medidas directas sobre el individuo suelen realizarse mediante espectrometría

gamma o de Rayos X, lo que suele precisar unas instalaciones especiales poco
comunes y la mayor parte de veces no disponibles. Algunos países como Francia
cuentan con unidades móviles compuestas por vagones de ferrocarril y furgonetas
equipadas para desplazarse en pocas horas al lugar necesario. La contaminación
externa es más fácil de detectar con la ayuda de contadores de centelleo portátiles
con sondas alfa, beta, gamma o de rayos X. Estos mismos aparatos permiten ir
efectuando el control periódico de la tarea de descontaminación de heridas o
quemaduras.

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1 Importante Las personas con contaminación superficial son en sí mismas
radiactivas, y por tanto, peligrosas para su entorno.

Una gran parte de los contaminantes radiactivos lo son en forma de partículas

insolubles, que no pueden atravesar la piel intacta, pero siguen irradiándola
mientras que no sean eliminadas. Las heridas o quemaduras son zonas de baja
resistencia a la penetración, y suelen estar más contaminadas, pues el polvo
radiactivo se adhiere a sus anfractuosidades.

Por ello, es obligatorio el proceder a su descontaminación enérgica, que puede

hacerse con agua abundante y jabón, y en algunos casos, con quelantes en
disolución, como el EDTA, que capturan en su molécula iones divalentes, como el
Ca o el Sr. En los ojos, se efectuaran lavados con agua abundante, y después con
suero fisiológico. En la nariz, puede instilarse suero fisiológico y procurar hacer
sonarse al sujeto, empleando pañuelos desechables que se examinarán
periódicamente mediante contadores.

Idealmente, esta descontaminación debe hacerse en lugares preparados

específicamente para ello, con recogida de las aguas residuales que evite la
incorporación de estas al sistema general de alcantarillado o al subsuelo. La tarea
de descontaminación debe ser realizada por el propio sujeto, si ello es posible, o
por operarios debidamente protegidos.

Deben eliminarse todas las ropas del individuo, que deberán ser almacenadas en
contenedores especiales, y hacer especial énfasis en la limpieza y
descontaminación del pelo, que debe ser afeitado, los pliegues, las uñas, y los
dedos de las manos y de los pies.

El proceso debe ser monitorizado por contadores de radiación, y solamente

finalizará cuando la radiación emanada del sujeto se haya reducido al mínimo.

1 Importante En el momento en que un centro se ve obligado a tratar casos de

contaminación radiactiva, debe establecerse una severa disciplina de movilidad,
de forma que solamente el personal experto y protegido debe atender a los
enfermos hasta la descontaminación adecuada de estos.

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Solamente entonces serán admitidos en las zonas comunes del Hospital. Este
personal no abandonará el área mientras que no haya pasado a su vez los controles
de descontaminación, y haya vestido ropas limpias y libres de radiación. Esta
disciplina evita la diseminación de las partículas radiactivas por una amplia área
que, aunque puede no alcanzar niveles peligrosos, complica las tareas de
determinación de las dosis, dificulta la limpieza, etc.

Como medio para evitar ese problema, ha sido eficaz el alfombrar el suelo con
papel, aunque sea de periódicos viejos, que cuando haya finalizado la tarea se
recogerán en recipientes especiales. El personal debe vestir batas impermeables,
guantes quirúrgicos y calzas impermeables para los zapatos.

Todo este material desechado no debe salir del área acotada para la
descontaminación, y el personal que deje de estar en servicio deberá pasar un
control de actividad radiactiva, por si hubiera existido alguna contaminación
inadvertida. Inicialmente puede ser útil para evitar la contaminación por
inhalación el uso de mascarillas.

Si existen quemaduras o lesiones cutáneas, estas deben ser descontaminadas con

aún mayor atención. Si las partículas están incrustadas en la herida, deben
efectuarse los desbridamientos precisos para eliminarlas, si es necesario bajo
anestesia local o general.

La presencia tras los lavados y maniobras adecuadas de una cierta radiactividad

residual no justifica, sin embargo, amplias escisiones de tejidos que puedan
conllevar impotencia funcional, y por supuesto, no justifican nunca una
amputación. Es preferible volver sobre las lesiones en días posteriores para seguir
el proceso de descontaminación. Parece ser útil irrigar la zona con DTPA si se
sospechan elementos transuranianos o tierras raras.

El averiguar si las quemaduras han sido ocasionadas por la propia radiación, o por
la onda de calor, si la causa ha sido una explosión nuclear, o por incendios
sobreañadidos al accidente nuclear, puede ser una tarea ardua. Hay que tener en

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cuenta que las quemaduras debidas a la radiación se desarrollan en general mucho
más lentamente que las producidas por el calor, y que posiblemente el aspecto y
tamaño iniciales son solamente un pálido reflejo de lo que puede encontrarse
quizá una semana más tarde.

1 Importante Las exposiciones importantes pueden dar lugar con facilidad a

necrosis, ulceración y gangrenas, al dificultar el riego tisular con mucha mayor
frecuencia que en quemaduras de origen térmico.

No se ha encontrado ninguna terapéutica específica para las quemaduras debidas a

radiaciones ionizantes, por lo que el tratamiento sobre el terreno de estas se
efectuará con los mismos protocolos que para quemaduras térmicas, es decir,
cremas que impidan la infección subsiguiente. Siguen siendo eficaces las cremas o
geles con sales de plata recubrimiento con gasas estériles, y vendaje protector
blando.

El caso de la incorporación es más problemático de tratar. Si se trata de

substancias ingeridas, se ha de tratar como una intoxicación, con lavado gástrico
y/o laxantes. No obstante, los radioisótopos son absorbidos por la mucosa
intestinal con la misma velocidad con la que esta absorbe los elementos no
radiactivos, por lo que la eficacia de estas medidas suele ser escasa. En la práctica,
lo único que se ha revelado muy eficaz es la profilaxis de la fijación del yodo
radiactivo, - que es producido abundantemente en las explosiones nucleares, y en
las propias centrales- en la glándula tiroides, pues se ha comprobado un aumento
de los cánceres de tiroides en aquellas personas expuestas a cenizas o polvo
radiactivo.

Esta profilaxis se efectúa con una solución de Lugol, que al proveer gran cantidad
de yodo no radiactivo al tiroides impide, por competencia, la absorción del
radiactivo.

1 Importante Tres a cinco gotas diarias, repetidas hasta salir de la zona

peligrosa, o un comprimido con 130 mg de yoduro potásico (100 mg de Iodo),
dadas antes, durante, o inmediatamente después de la contaminación, pueden
bastar para la protección.

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Con un fin parecido, pueden utilizarse otras substancias que impidan la absorción
en el tracto intestinal de algunos radioisótopos, por un mecanismo de quelación y
su conversión en substancias no absorbibles. Su empleo parece haber dado buenos
resultados, según los radioisótopos que se encuentren el polvo o ceniza radiactiva.
Se recomienda el Azul de Prusia (ferrocianuro férrico) por vía oral, si la ingesta es
de cesio 137, en dosis de 1 g oral. El fosfato estable compite con la absorción del
fósforo 32, el sulfato de magnesio (sal de Epsom, 10 g en 10 mL de agua, vía oral)
puede impedir la absorción del Radio 226, y además, al acelerar el tránsito
intestinal, es una buena opción para cualquier sospecha de contaminación por
ingestión.

El gel de fosfato de aluminio impide la absorciónde los isótopos del Estroncio, y

la diuresis forzada, aumenta la eliminación del tritio. El DTPA cálcico puede
inyectarse en forma i.v. hasta una ampolla diaria en dos veces, sin que parezca
alterarse la función renal. En el caso de contaminación por polonio, y a pesar de
su toxicidad, se recomienda el BAL (British Anti-Lewisite -dimercaptopropanol),
en forma de inyección intramuscular de una ampolla cada 4 horas hasta que se
compruebe escasa radiactividad residual en orina.

Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, o la

infusión de bicarbonato, pueden acelerar la eliminación de uranio.

1 Importante En el caso de inhalación y depósito de material radiactivo en el

árbol respiratorio, es necesaria la irrigación y lavado de nariz, boca y faringe.

En animales de experimentación, el lavado traqueobronquial ha reducido a la

mitad el número de partículas radiactivas, por lo que es una opción a considerar, si
se dispone de personal experto, y se considera favorable la relación
riesgo/beneficio.

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Se aconseja practicarlo después de que presumiblemente las partículas
depositadas en las vías aéreas superiores hayan sido eliminadas, lo cual suele
suceder tras dos o tres días de la inhalación. Es eficaz durante dos o tres semanas
para reducir la cantidad de material depositado en alveolos. Suele efectuarse en
una sola sesión, mediante anestesia, en el curso de la cual se lavan
alternativamente ambos pulmones con suero fisiológico tibio. Si es necesario, la
sesión puede repetirse a los tres o cuatro días.

1 Importante Todas las medidas mencionadas de descontaminación, quelación,

eliminación, etc., deben ser efectuadas por supuesto con la mayor rapidez posible
después del evento, pues pierden gran parte de su eficacia si su aplicación se
retrasa.

El control, además de mediante los contadores citados más arriba, debe efectuarse
en la orina de las primeras 24 o 48 horas, en las heces, en los pañuelos , en las
gasas de las heridas o quemaduras, etc, y con menor eficacia en muestras de
sangre. Solo de esta forma se tendrá una idea del estado y eficacia de la
descontaminación.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO. (SOLO LEER)

Tras la llegada al hospital, se reevaluará en primer lugar el estado de

contaminación de cada enfermo, y si es preciso, se someterá de nuevo a este a un
proceso de limpieza de las zonas contaminadas. Si no se hubieran instituido las
anteriores medidas para eliminar contaminantes externos, ingeridos o
incorporados, se comenzarán en cuanto sean posibles.

Cuando se sospeche que las quemaduras han sido producidas fundamentalmente

por radiación beta o alfa, tan pronto como los límites de la lesión queden bien
delimitados, suele ser ventajosa la escisión quirúrgica, acompañada de injertos de
piel entera, ya que estas quemaduras, con un tratamiento simplemente expectante
desde el punto de vista quirúrgico, suelen tener una evolución muy prolongada,
dolorosa, y con escasa capacidad de cicatrización.

Debe abrirse una historia clínica detallada como en cualquier otro enfermo, con
sus antecedentes patológicos, y anotando cuidadosamente las lesiones externas,

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quemaduras, y haciendo hincapié en el horario de comienzo de los signos
gastrointestinales, si estos ya se han presentado a su llegada al centro.

Diariamente, al menos durante los 3-4 primeros días, los enfermos requerirán una
exploración física completa, donde se haga hincapié en la aparición de nuevas
lesiones o en la extensión de las que ya existían, dada la tendencia habitual a
incrementar su extensión y profundidad sobre las estimadas inicialmente.

Las acciones deben de ser efectuadas lo antes posible, ya que los linfocitos pueden
desaparecer prácticamente en los primeros días, si la irradiación ha sido
importante. El tratamiento de las nauseas, vómitos, inquietud y fiebre será
meramente sintomático.

Los enfermos que hayan recibido menos de 2 Gy posiblemente no precisen más

medidas, aunque sigue indicada su vigilancia durante una o dos semanas más, y
controles periódicos para detectar la posible aparición de neoplasias. Las personas
que hayan sido irradiadas presumiblemente con 2 a 6 Gy deberán ser
hospitalizadas, pues precisarán sin duda un tratamiento enérgico. Es necesaria una
vía venosa central de cierto calibre, pues puede ser necesaria la reposición de
grandes cantidades de líquidos cuando comience el síndrome gastrointestinal, y
todavía más si existen quemaduras o traumatismos acompañantes.

El descenso de los granulocitos, que se produce invariablemente entre estos

límites de dosis tras un breve ascenso en los dos primeros días, puede requerir
tratamiento con antibióticos de amplio espectro, si se desarrolla alguna infección
bacteriana o la agranulocitosis es grave.

El descenso de plaquetas, es de forma más lenta, puede llegar hasta las 5-6
semanas. Luego suele recuperarse poco a poco, de nuevo las plaquetas de forma
más lenta. En este periodo pueden ser precisas transfusiones sanguíneas, y a veces
de plaquetas si aparecen hemorragias. En principio, en estos límites de exposición
no suele ser preciso el transplante de médula ósea.

Si la velocidad de descenso de los granulocitos y las plaquetas es elevada, o se

puede determinar por otros procedimientos que el sujeto ha recibido entre 5 y 15
Gy, probablemente todas las anteriores medidas serán insuficientes para lograr la
supervivencia, por lo que este deberá ser transferido a un centro en que pueda ser
sometido a un trasplante de médula ósea.

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EN EXPERIMENTACION.

En el momento actual no existe ninguna terapéutica contrastada que sea capaz de

evitar los efectos directos de la radiación sobre el organismo. No obstante, el
hecho de que una gran parte al menos de las lesiones sean originadas por la
formación de radicales libres ha hecho que se hayan efectuado bastantes trabajos
de experimentación con substancias antioxidantes, algunos de los cuales parecen
prometedores. Muchas drogas, fundamentalmente aquellas con grupos sulfhidrilo,
administradas a animales de experimentación en el periodo previo a la irradiación,
han logrado mejorar la supervivencia. También se ha demostrado su actividad
protectora en cultivos celulares irradiados con neutrones, que han sido protegidos
por N-acetilcisteína o por captopril, dos drogas frecuentemente utilizadas en
clínica, con capacidad donadora de grupos sulfhidrilos.

Sin embargo, esta misma mejoría no ha podido demostrarse en humanos. Los

llamados agentes clastogénicos, es decir, agentes que producen lesiones en las
cadenas de ADN de los cromosomas se describieron por primera vez en sujetos o
animales irradiados de forma accidental o terapéutica.

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