Hospital Fundación Alcorcón

CASO CLÍNICO

Angioedema bradicinérgico grave

por IECA. A propósito de un caso
Gustavo Córdova Ramos y Miguel A.Tejedor Alonso

INTRODUCCIÓN

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se han convertido en la

principal causa de angioedema (AE) inducido por fármacos en EEUU y occidente. Su prevalen-
cia se estima entre un 0,1-0,7%.
Comentamos un caso clínico con afectación de la faringe, la laringe y la región cervical, re-
fractario al tratamiento convencional y que precisó intubación orotraqueal como medida pro-
filáctica para mantener la función respiratoria, así como la administración de fármacos
antagonistas de receptores bradicinérgicos para la resolución del cuadro inflamatorio.

CASO CLÍNICO

Mujer caucásica de 46 años, sin reacciones adversas a medicamentos conocidas.

Antecedentes médicos: artritis reumatoide de 12 años de evolución en seguimiento por
Reumatología y tratamiento habitual con leflunomida, Dolquine y prednisona.
Acude a urgencias derivada por su MAP por edema de úvula, paladar blando y pilar pala-
tino izquierdo. Había tomado una primera dosis de enalapril (5 mg) pautado por su MAP para
el control de la tensión arterial; seis horas después, comienza con molestias faríngeas, sensa-
ción disneica, dificultad para la deglución y cambio en la voz. Su médico le había administrado
una dosis de esteroide vía parenteral (Urbason 60 mg) y remitido a Urgencias del Hospital
Universitario Fundación Alcorcón (HUFA).
En urgencias del HUFA la paciente no refiere haber tenido exantema cutáneo ni prurito. No
fiebre ni sensación distérmica. No ingesta de otras sustancias no habituales. No otra sintoma-
tología por aparatos. En la exploración física presenta las siguientes constantes vitales: TA de
177/92 mm Hg; FC de 112 lpm; saturación de O2 basal del 95%. Está afebril, eupneica en reposo,
con buen estado general sin exantema cutáneo ni lesiones habonosas, pero tiene la voz gangosa.
En la exploración de la faringe se observa edema de úvula y el paladar blando, acentuado en el
pilar posterior izquierdo. En la auscultación cardiopulmonar el murmullo vesicular está conser-
vado.
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La impresión diagnóstica fue de angioedema faríngeo con afectación uvulo-periamigdalar

izquierda, en el contexto de administración de enalapril muy reciente.
La actitud inicial en Urgencias del HUFA fue la administración de hidrocortisona 200 mg y
dexclorfeniramina 10 mg, por vía intravenosa (IV). En la reevaluación a los 45 minutos, no había
mejoría sintomática ni aumento del edema de la úvula o el paladar blando, sin otros cambios
significativos a la EF.
La indicación terapéutica fue una nueva dosis de metilprednisolona, 80 mg IV. A las 2 horas
de su llegada a Urgencias, la paciente refiere empeoramiento de los síntomas, con entumeci-
miento del suelo de la boca. Se comenta con el especialista en ORL que indica una dosis de pro-
filaxis antibiótica con Augmentine, IV.
Los estudios complementarios realizados hasta el momento (hemograma, coagulación y
bioquímica) son anodinos.
A las 3 horas de estancia en Urgencias se objetiva un aumento del volumen en las partes blan-
das del cuello y el suelo de la boca, con predominio izquierdo por lo que se solicita de nuevo la va-
loración por ORL. Se realiza fibrolaringoscopia en la que se ve un intenso edema transparente y
blando del velo del paladar y la faringe que se extiende por los pilares, la base de la lengua y afecta
a cara lingual de la epiglotis, el repliegue ariepiglótico y la aritenoide izquierda. La movilidad larín-
gea está conservada. El lado derecho de la laringe y la cara laríngea de la epiglotis están respetados.
Evolución a las 4 horas de su estancia en Urgencias: interconsulta con anestesia y UCI, en
donde se administra una dosis de adrenalina intramuscular de 0,3 ml. Dada la refractariedad del
cuadro, tras 5 horas de evolución sin respuesta positiva al tratamiento, se decide la intubación
orotraqueal con carácter preventivo, mediante laringoscopia directa; procedimiento que se re-
aliza sin complicaciones. La paciente pasa a la Unidad de Reanimación.

Fig. 1. Angioedema de la orofa-

ringe.
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Se amplían los resultados de la analítica con protocolo anestésico de nuestro hospital con
los siguientes resultados (resultados llegados tras el alta de la paciente):

• Complemento C3 80,7 mg/dl - (75,0 - 140,0)

• Complemento C4 15,8 mg/dl - (10,0 - 34,0)
• IgE específica frente a amoxicilina 0,03 kU/l
• IgE específica frente a ampicilina 0,03 kU/l
• IgE especifica específica frente a penicilina G 0 kU/l
• IgE específica frente a penicilina V 0 kU/l
• IgE específica frente a látex 0 kU/l
• Triptasa 1,97 µg/l (0,0 - 11,6)
• C1-esterasa inhibidor 28,50 mg/dl - (22,0 - 45,0)
• Complemento C1 inhibidor esterasa: actividad 108% - (70,0 - 130,0)

Evolución a las 16 horas de su estancia hospitalaria y tras ser valorada por Alergología: se
inicia tratamiento con Icatibant (antagonista del receptor B2 de bradicinina), 3 dosis de 30
mg/dosis en 24 horas, dos unidades de Berinert (concentrado de C1- inhibidor) y dos unida-
des de plasma fresco. Se obtiene una escasa mejoría en las primeras 36 horas, aunque, a partir

Angiotensinógeno

Renina
Inhibidores de renina

Bradicinina
Angiotensina I

ECA

Inhibidores de ECA

Fragmentos inactivos
Angiotensina II

Antagonistas de receptores
de Angiotensina II

Receptores de Angiotensina II

Fig. 2. Diagrama de la fisiopatología del angioedema bradicinérgico por IECA.

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Fig. 3. Angioedema de región

supraglótica izquierda.

de entonces, comienza una disminución progresiva del edema. Se mantiene corticoterapia y

antihistamínicos durante su estancia en la REA.
Evolución a las 48 horas del ingreso: mejoría del edema en el cuello y la hemifaringolaringe.
A las 72 horas, se evaluó mediante fibroscopia observándose una regresión total del edema.
A las 96 horas se procedió a la extubación y se mantuvo 24 horas más en (REA). Se ini-
ció la tolerancia oral. Sin embargo, desarrolla un cuadro confusional agudo, que se atribuyó
al tratamiento con altas dosis de corticoides recibidos, siendo evaluada por el Servicio de
Psiquiatría.
Al 5º día de evolución pasó a planta cargo de Medicina Interna, donde mantuvo cifras ele-
vadas de TA, por lo que se inició tratamiento con amlodipino oral, 10 mg cada 24 horas.
Con los datos obtenidos en la anamnesis, de la toma de reciente de enalapril reciente y la
sintomatología no inmediata de edema progresivo de faringe y de la vía respiratoria superior
con nula respuesta al tratamiento antiinflamatorio convencional (antihistamínicos, corticoides
y adrenalina) se planteó como juicio clínico más probable el de angioedema bradicinérgico
grave por IECA.

DISCUSIÓN

Epidemiología del angioedema (AE) por IECA:

La prevalencia estimada de AE por toma de IECA en los diferentes estudios publicados está
entre el 0,1-0,7%. Diversos autores dan las siguientes prevalencias:
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• Octave: (12.500 pacientes) – 0,68%. Seguimiento durante 6 meses.

• Ontarget: (25.000 pacientes) – 0,30%. Seguimiento durante 56 meses.
• Metanálisis con 26 ensayos clínicos aleatorizados con una media de seguimiento de 129
semanas – 0,30% (IC al 95%: 0,28-0,32).

Características clínicas del angioedema por IECA:

• Asimétrico.
• Afectación de la cara (labios, boca y faringe) y regiones de la vía aérea y digestiva superior.
• Menos habitual la presentación abdominal.
• Existen trabajos que reportan que más de un 50% de los pacientes experimentan los sín-
tomas en las primeras 72 h de inicio del tratamiento.
• En otras investigaciones se reportan los síntomas tras varias semanas o años de trata-
miento.

Factores de riesgo:

• Edad > de 65 años.

• Uso concomitante de AINE o AAS.
• Historia previa de AE.
• Sexo femenino.
• Raza negra.
• Fumadores.
• Alergia a pólenes.
• Uso concomitante de inhibidores de la rapamicina (sirolimus/everolimus).

Factores genéticos:

• Polimorfismos genéticos del gen (XPNPEP2) relacionados con la actividad de las enzimas
aminopeptidasa y (inactivan el metabolito activo de la bradicinina Des-Arg 9-bk).
• Otros estudios invocan variaciones genéticas en la enzima neprilisina como causante del
aumento en los niveles de bradicinina en estos pacientes.

Diagnóstico:

• Eminentemente clínico puesto que no hay test de laboratorio útiles.

• Episodio de AE sin prurito ni urticaria con pobre respuesta al tratamiento antiinflamato-
rio convencional.
• Presencia del medicamento implicado (IECA).

En urgencias se deben solicitar:

• Niveles de triptasa.
• C3, C4, CH-50.
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En consulta solicitar:

• C1-esterasa inh. y la actividad del C1- inh.

• C1-q.

Diagnóstico diferencial, sobre todo con:

• Mastocitosis.
• Distintos tipos de angioedemas bradicinérgicos.

Conducta Terapéutica:

• Suspensión del IECA:

– En urgencias:
· Medidas de soporte vital básico: mantener la vía respiratoria permeable, mantener
la función respiratoria y circulatoria.
· Si hubiese afectación de cavidad oral, la faringe y/o la región cervical, realizar una fi-
broscopia diagnóstica.
· Garantizar en todo momento que la vía respiratoria esté permeable y funcional, por
lo tanto, puede ser necesarios o incluso la cricotiroidotomía o la traqueotomía.

Tratamiento farmacológico:

• Acetato de icatibant (Firazyr): antagonista de los receptores B2 bradicinérgicos (eviden-

cia grado 1-B); dosis 30mg/3ml subcutáneo cada 6 horas, con un máximo de 3 dosis en
24 horas.
• Concentrado de C1- inhibidor (Berinert, Cinryze): evidencia grado 2-C. Dosis de 20 UI/Kg
IV.
• Concentrado de plasma fresco (grado 2-C). Aporta cantidades de C1inh. y enzima con-
vertidora de angiotensina (ECA):
– Muy empleado en sitios donde no se dispone de acetato de icatibant ni del concen-
trado de C1-inhibidor.
– Peligro de trasmisión de proteínas priónicas y antígenos patogénicos.

CONCLUSIÓN

Ante la presencia de AE en la faringe y la región cervical con pobre respuesta a la terapia ini-
cial parenteral (antihistamínicos, corticoides y adrenalina) es fundamental la evaluación de la per-
meabilidad de la vía respiratoria mediante fibrolaringoscopia, garantizar las medidas de soporte
vital básico, tanto respiratorio como circulatorio, así como la administración precoz de fárma-
cos antagonistas de los receptores bradicinérgicos para la resolución del cuadro inflamatorio.
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