OBJETIVOS

4. Determinar el tratamiento médico y quirúrgico para la Enterocolitis Necrozante.

MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

Ante la sospecha de NEC se debe instaurar tratamiento médico y monitorización estrecha, debido
a la rápida y fatal progresión de la enfermedad, es decir deben ser manejados en instituciones de
alta complejidad donde se cuente con Unidad de cuidados intensivos neonatales, servicio de
cirugía pediátrica y soporte nutricional parenteral.

TRATAMIENTO MÉDICO

a) Medidas generales:
- NPO
- Líquidos intravenosos adecuados
- Sonda orogástrica abierta con aspiración intermitente y evaluación de RG
- Control de funciones vitales y perímetro abdominal cada 2-4 horas
- Evaluar función renal
- Nutrición parenteral total si requerirá más de 72 horas en NPO
- Monitorizar presencia de sangre en heces
- Retirar catéteres umbilicales
- Rx de abdomen AP y tangencial cada 4-6 horas
- Monitorizar índices de sepsis
- Manejo hidroelectrolítico y metabólico estricto
- Iniciar doble esquema de antibióticos: deben cubrirse microorganismos aeróbicos
grampositivos y gramnegativos, pero la cobertura de bacterias anaerobias es menos
necesaria.
Ampicilina +aminoglucósido (gentamicina o amikacina)
Oxacilina + cefotaxima o ceftazidima
Vancomicina + imipinem o meorpenem
- Interconsulta a Cirugía pediátrica

b) Medidas preventivas

- Inducción de maduración intestinal: administración prenatal de corticoides; la

dexametasona incrementa la actividad maltasa y sucrasa. La betametasona estimula la
actividad de la enzima Na/K ATPasa.
- Inmunización pasiva: la leche humana, inmunoglobulina transplacentaria.
- Modificación de alimentación enteral, volúmenes y concentraciones crecientes
moderadas de acuerdo a tolerancia. En los recién nacidos de muy bajo peso la
alimentación enteral trófica o mínima parece disminuir el riesgo de NEC.
- Cambios de la flora bacteriana: leche humana, medidas de control de infección,
acidificación gastrointestinal.
Tratamiento según Bell y Kliegman

En todos los casos se dispone sonda orogástrica para evitar la distensión del intestino; se lleva un
control estricto del gasto urinario para reponer con líquidos y evitar el desequilibrio electrolítico.

Desde la fase de sospecha, es obligatorio y una excelente costumbre informar al departamento de

cirugía pediátrica para que sus miembros den su opinión y estén enterados del caso.

• Estadio I. A-B de sospecha: ayuno por tres días, policultivar y antibiótico.

• Estadio IIA. Ayuno de siete a 10 días, policultivar, antibióticos, nutrición total parenteral.

• Estadio IIB. Ayuno de 14 días, aminas y resto igual.

• Estadio IIIA. Tratamiento intensivo de complicaciones médicas y paracentesis.

• Estadio IIIB. Tratamiento quirúrgico generalmente de urgencia.

Resulta esencial llevar un estricto control radiológico, ya que es la forma más segura.

Es objetiva para demostrar la evolución, pues en ocasiones se queman etapas y por tal razón se
justifica hacer estudios radiológicos cada 4 a 6 horas el primer día, según evolución y criterio
médico, se pueden luego espaciar a cada 8 a 12 a 24 horas.
Cuando se valora, se inicia la vía oral, la cual se efectúa con soluciones hipotónicas las primeras 24
horas a razón de 1 ml/kg/h/día hasta llegar a 7 ml/kg/h, que equivale a proporcionar
requerimientos líquidos normales en el recién nacido.

A partir del segundo día la recomendación ideal es administrar leches maternas o hidrolizadas de
proteínas.

La segunda parte del tratamiento, además de la alimentación enteral y una vez resuelta la fase
aguda, inicia desde el momento mismo del diagnóstico con las medidas necesarias para preservar
la vida del paciente y evitar el menor número de complicaciones. Por tal motivo se ha establecido
el apoyo y vigilancia por aparatos y sistemas ya que es un estado mórbido con repercusión
general.

Soporte Respiratorio: que garantice un intercambio gaseoso adecuado. Evaluación del estado
ventilatorio, examen físico y gasométrico. Se instituye oxígeno suplementario o ventilación
mecánica intermitente (VMI). Habrá tendencia a retención de CO2 por gran distensión abdominal.

Soporte Cardiovascular:. Examen físico, presión arterial, apoyo farmacológico, beneficio de

eficacia no totalmente probada de dopamina a dosis bajas (2 a 3 μg/kg/min) para optimizar el flujo
esplácnico, mesentérico, renal y para apoyo sistémico por choque ocasionado por pobre perfusión
y oxigenación. Se debe retirar catéter arterial umbilical si lo hay, por la proximidad a los vasos
mesentéricos.

Además, se da apoyo con dobutamina por riesgo de falla de miocardio y bajo gasto cardiaco; por
tal motivo es necesario colocar un catéter venoso central percutáneo para la infusión de
medicamentos y toma de muestras y presión venosa central (PVC).

Soporte Hemodinámico: Vigilancia cuidadosa para evitar secuestros de líquidos al tercer espacio
(intestinal). Se estima midiendo gasto urinario por hora, ingresos y egresos y se efectúa balance de
líquidos cada 8 a 12 h. Algunos recién nacidos pueden requerir hasta 200 ml/kg/día de líquido,
pero hay que tener precaución de evitar extremos, deshidratación o sobrecarga de líquidos.

Soporte Metabólico: La acidosis metabólica grave a veces responde a la expansión de volumen,

pero puede requerir uso de bicarbonato de sodio, por lo que debe existir un seguimiento. Además
se vigilan electrólitos, glucosa y pruebas de función hepática.

Nutrición: Ayuno y tubo orogástrico con preciso balance de líquidos con suero de Hartmann. Se
inicia por vena periférica o central para proveer idealmente 90 a 110 cal/kg/día.

Infección: Cultivos de sangre, orina, heces y líquido cefalorraquídeo. Se inician antibióticos de

amplio espectro (ampicilina-amikacina para cubrir la mayoría dela flora entérica; si hay
perforación intestinal se recomienda un antibiótico contra anaerobios como metronidazol). El 40%
de los cultivos es positivo, por lo que los antibióticos se adecuan a los resultados y antibiogramas,
a la evolución clínica y se mantienen de siete a 14 días.

Hematológico: Se realizan biometría hemática completa y frotis periférico. Se transfunde con

plaquetas para corregir trombocitopenia con cifras inferiores a 20 000/mm3 o cuando hay
evidencia de sangrado y cifras menores de 50 000/mm3. Se trata de mantener un hematócrito
arriba de 40 o 45, cuando está sometido a ventilación mecánica intermitente. Si la neutropenia es
grave y cursa con leucopenia menor de 5 000/mm3 se utilizan inmunoglobulinas, 500 mg/kg/día.
Cuando hay evidencia inicial de tiempo de protrombina, tromboplastina parcial prolongado a más
del doble, se utilizan transfusiones de plasma fresco, 10 ml/kg por dosis cada 12 h en tres
ocasiones y se prolonga a seis dosis cuando coexiste leucopenia. Además se administra vitamina K,
2 a 5 mg por vía intramuscular.
Renal: La evaluación del gasto urinario es esencial, por la hipoperfusión de la enterocolitis
necrosante. Se realizan estudios de nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, electrólitos
séricos y urinarios, así como osmolaridad plasmática. Se debe impedir la falla renal por necrosis
tubular aguda o accidente vascular. También se recomienda uroanálisis a diario para evidenciar
daño glomerular.

Neurológico: Problemas asociados como meningitis o HIV. Las crisis convulsivas pueden ser
secundarias a estas complicaciones.

Gastrointestinal: Se realizan radiografías cada 6 a 8-12 a 24 h, además del examen físico para
evaluar el tratamiento quirúrgico en forma temprana, cuando sea necesario.

La perforación puede ocurrir en 20 a 30% y a las 12 a 48 h de inicio de la enterocolitis necrosante.

Después de cumplir con las normas establecidas para cada estadio se valora suspender los
antibióticos, se retira la sonda orogástrica y se inicia la vía enteral en forma similar en todos los
estadios.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Uno de los principales problemas relativos al tratamiento quirúrgico reside en la elección del
momento óptimo para llevarlo a cabo, que sería idealmente aquel en que se ha producido una
gangrena intestinal pero todavía no existen perforación ni peritonitis secundaria.

Indicaciones:

En los pacientes en los que la enfermedad progresa con necrosis de pared intestinal y perforación
es necesaria la intervención quirúrgica urgente debido al rápido deterioro que esto supone.
Signos de alarma: Los signos de gravedad que indican cirugía incluyen neumoperitoneo, acidosis
metabólica persistente (pH <7.2), estado pulmonar que empeora rápidamente y neutropenia o
trombocitopenia que no remiten.

TECNICAS QUIRUGICAS:

Se usan varias técnicas descritas, cuyo objetivo es conservar la mayor longitud de intestino viable
posible respetando la válvula ileocecal para minimizar las complicaciones como el síndrome de
intestino corto, resecar el intestino afectado para controlar el cuadro séptico y evitar fistulas y
estenosis, evitando a la vez la realización de estomas yeyunales que producen una pérdida
incontrolable de líquidos, electrolitos y una ulceración cutánea periestomal de difícil curación.

La gran variedad de técnicas descritas refleja la complejidad de una patología en la que la

idoneidad del tratamiento debe valorarse individualmente dependiendo del grado de afectación,
extensión de las zonas necróticas, situación clínica del paciente, experiencia del cirujano y
cuidados postoperatorios disponibles.

En el caso de zonas de necrosis o perforación más o menos localizadas el método más seguro
consiste en la resección del intestino afectado y derivación proximal con fístula o cabos separados.
La realización de anastomosis primaria es discutida y se reserva para aquellos pacientes que
presentan una lesión muy localizada sin afectación distal o en los que precisarían una derivación
yeyunal alta por los problemas que suponen este tipo de estomas.

Más compleja es la actitud ante el hallazgo quirúrgico de zonas de necrosis extensas y parcheadas
que a menudo se asocian a perforaciones múltiples; en este caso, la resección se restringe a las
zonas de necrosis definidas. El intestino de viabilidad dudosa se conserva, cerrando los cabos y
realizando una nueva laparotomía en 48-72hrs para comprobar la definición de las áreas de
necrosis realizando entonces una derivación o en el caso ideal, anastomosis primaria.

También se puede usar la técnica de MOORE, la cual denominó “Drain, patch and wait”, que
consiste en sutura de las perforaciones, gastrostomía y establecimiento de drenajes peritoneales
bilaterales; posteriormente se trata las frecuentes fístulas (cutáneas, entéricas) con tratamiento
conservador o quirúrgico.

La necrosis panintestinal representa el caso más grave en la cual la resección completa del
intestino afectado condena a la necesidad de una nutrición parenteral prolongada con un
elevadísimo índice de mortalidad.

En estos pacientes se han realizado drenajes sin resección y revisión posterior si el paciente
sobrevive, y resecciones extensas con derivación con resultados desalentadores.

También se emplea la colocación d drenajes peritoneales en pacientes con neumoperitoneo

realizando laparatomía de 24-48 horas si continuaba el deterioro clínico a medio plazo para tratar
las complicaciones.
Desde entonces, varios autores han utilizado esta técnica en pacientes muy inestables,
especialmente en menores de 1000 gramos como un método temporal en espera de una mejoría
que perita una actitud más agresiva, siendo en ocasiones el tratamiento definitivo.

COMPLICACIONES

- Estenosis (colon sigmoides):39%

- Sindrome del intestino corto y malabsorción: 25%(mala absorción, diarrea crónica,
retraso del crecimiento y deficiencias de vitaminas y minerales)
- NEC recurrencia(5 semanas):6%
- Sepsis relacionada a catéter de NPT: 54%
- Falla hepática por NPT prolongada
- Infección de herida operatoria
- Estenosis y prolapso del estoma
- Erosión de piel circundante al estoma o del estoma
- Fistulas enterocutánea
- Quistes entéricos.
- Adherencias

PRONOSTICO:

- Retardo del neurodesarrollo:14%

- Peor pronóstico con antecedentes de cirugía
- Retardo del neurodesarrollo en < 1000gr aumenta 2 veces
- Mayor incidencia de retardo psicomotor, hipoacusia, ceguera, parálisis cerebral.
- Retardo de crecimiento
- Menor crecimiento de perímetro cefálico.
CONCLUSIONES:

4. Ante la sospecha de NEC se debe instaurar tratamiento médico con las medidas
preventivas y generales con una monitorización estrecha, siguiendo el tratamiento
específico dependiendo de las etapas según Bell. En los pacientes en los que la
enfermedad progresa con necrosis de pared intestinal y perforación es necesaria la
intervención quirúrgica urgente debido al rápido deterioro que esto supone, por ello
deben ser manejados en instituciones de alta complejidad donde se cuente con Unidad de
cuidados intensivos neonatales, servicio de cirugía pediátrica y soporte nutricional
parenteral.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Guías de práctica clínica y de procedimientos en neonatología. Hospital Regional de

Lambayeque 2013
2. Guía de práctica clínica clínica de enterocolitis necrozante del recién nacido. Cirugía
neonatal y pediátrica. Instituto Nacional del Niño-San Borja. 2018
3. Rodríguez, R. Manual de neonatología. Sección IV. Enfermedades del aparato digestivo.
Capítulo 21: Enterocolitis necrozante. Mc Graw Hil.2 edición, México 2012