Informe Paso

práctico
Neurología.

Integrantes: Daniela Abarca

Paula Aravena.
Tutor: Flga. Camila Ortega
Fecha de Entrega: 29/06/2018
 INFORME PASO PRÁCTICO.

 Antecedentes de identificación.

Nombre: Maria del Carmen Rodriguez Iñiguez

Fecha de nacimiento: 19/02/1946 Edad:72 años
Lateralidad: Diestra Fecha de evaluación: 29/06/18
Escolaridad: Universitaria (Pedagoga)
Fecha de ingreso al centro: Julio 2016
Evaluador(a): Daniela Abarca – Paula Aravena

 Antecedentes anamnésicos relevantes

Paciente sexo femenino 72 años profesión profesora, ingresa al hogar bautista hace 2 años atrás,
posterior a una operación y pérdida de visión debido a un glaucoma (ojo derecho) fecha de la
operación 10 de julio 2016, su familia se conforma por tres hijas mayores de edad, profesionales y
una de ellas vive fuera del país, la hija mayor es quien se hace cargo como tutor de la paciente.
GSW 15, pruebas mínimas paresia sin alteraciones, romberg(-) marcha sin alteraciones.
La paciente ha presentado varios ingresos en servicios médicos generales, dentro de sus
antecedentes mórbidos tenemos anemia de tipo no especificado, dislipidemia, diabetes mellitus
tipo 2, hipertensión arterial, e hipertiroidismo.

Todas las patologías se encuentran bajo tratamiento médico, dentro de los medicamentos que
consume a diario tenemos; Metformina, Losartan, Omeprazol, Glibenclamida, Hidroclorotiazida,
Eutirox, Atorvastatina, utiliza a diario gotas para ojos debido a la operación y pérdida de visión en su
ojo derecho.
Antecedentes relevantes, es alérgica a la Aspirina, se encuentra en tratamiento con endocrinólogo,
kinesiólogo y oftalmólogo cada 6 meses.
Dentro de sus hábitos alimenticios, come 4 veces al día presenta buen apetito y una dieta baja en
azúcar y sodio. Presenta problemas en el sueño debido a la anemia no especificada.

 Hipótesis diagnóstica.
Se sugiera continuar con tratamientos para las patologías que presenta. Y seguir trabajando la
memoria debido a su edad.
La paciente no presenta ningún problema fonoaudiológico, sólo presenta perdida de visión en
ojo derecho, y patologías crónicas.
 Descripción de la evaluación

En nuestra segunda sección con la paciente, realizamos un examen neurológico, con el cual
evaluamos las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. Las
alteraciones del contenido y el curso del pensamiento, como de los efectos y estado emocional,
corresponde más bien a la evaluación de patologías psiquiátricas.
 I. Evaluación Examen Mental.
1. Nivel de conciencia: la paciente permaneció alerta en todo momento sin ningún tipo de
somnolencia.
2. Orientación: normal, al momento de preguntar, nombre, edad, fechas, su condición actual,
orientación espacial y temporal. La paciente nos respondió positivamente.
3.- Atención: Normal, no presenta alteraciones del habla, ni a la articulación de palabras ni
alteraciones del lenguaje propiamente tal.
4. Memoria a corto plazo: Al dar a la paciente las indicaciones de las tres palabras que tenia que
recordar (Pelota- árbol- bandera) luego de unos minutos, solo recordó dos (pelota- árbol) por lo
que se encuentra alterado.
5. Memoria a largo plazo: La paciente retiene información y contesta adecuadamente a recuerdos
pasados e incluso contar hechos de su juventud.
6. Dibujo: Normal
7. Calculo escrito: logro llegar al resultado de forma correcta de suma, resta, multiplicación y
división.
8.Lenguaje: Normal (Logro comprender ordenes simples y complejas, denominación de objetos de
uso frecuentes, repetición de palabras, frases, escritura y lectura comprensiva y oral)

II. Evaluación de Pares Craneales:

I Par (olfatorio): Percibe de manera normal los distintos olores, pero si presenta alteraciones al
momento de Reconocerlos o distinguirlos unos de otros, no fue capaz de reconocer todos los
olores.
II Par (Óptico): En este punto, solo pudimos evaluar un ojo, ya que la paciente tenía perdida de la
visión en su ojo derecho. Reflejo fotomotor consensual directo: Normal unilateral.
III Par (Oculomotor) IV (Patético) VI (abducens): Existe normalidad en la inspección de parpados
superiores, alteración en alineación de glóbulos oculares por pérdida de visión completa en ojo
derecho, movimientos de ojo (solo izquierdo) con normalidad.
V Par (Trigémino): Masticación normal. Presenta reflejo corneal, presenta normalidad en la
sensibilidad de la cara
VII (Facial): Al evaluar la asimetría de la cara y sus gestos en la cara se encuentran normal. No
presenta desviación de la comisura labial. La sensibilidad de la lengua se encuentra normal.
VIII (auditivo): Su audición se encuentra normal. No presenta nistagmo.
IX (glosofaríngeo): Si presenta reflejo faríngeo.
X (Vago): Su voz se encuentra en un rango normal, ya que no se presentan vacíos o detenciones
regulares en habla, se expresa de forma fluida y constante.
XI (espinal): Logra elevar los hombros de forma norma, por lo que sus músculos ECOM y trapecio se
encuentran normales.
XII (Hipogloso): La movilidad de su lengua se encuentra normal. logra sacar la lengua, moverla hacia
los lados, arriba o abajo.
 III. Sistema Motor
Presenta normalidad en tono muscular, fuerza, masa muscular, coordinación, movimiento
involuntario. Marcha en tandem, se negó a realizarla. Normalidad en postura, marcha normal,
marcha romberg.

IV. Reflejos
Normalidad en reflejo plantar.
V.Sistema Sensorial
Normalidad en tacto, sensibilidad al dolor, térmico y vibración.

 Contextualización
Lugar: Hogar bautista.
Asistimos a dos sesiones en la primera realizamos reconocimiento del lugar, anamnesis y dialogo a
la paciente. En la segunda sesión se aplicó examen neurológico a la paciente.
Los materiales que utilizamos fueron, plumas, linterna, azúcar, sal, jugo de limón, café, pasta de
dientes, algodón, mermelada (sin azúcar), yogurt (sin azúcar), arroz, porotos, baja lengua, dibujos,
cálculos, lectura, artículos cotidianos para que la paciente los reconociera (llaves, monedas,
corchetera, tijeras, lápiz, espejo, celular entre otros.) Guantes y mascarillas.

 Plan de evaluación
Objetivos generales: Evaluar el estado de conciencia y físico de un adulto mayor, realizando un
examen neurológico.
Instrumentos de evaluación aplicados: Examen Neurológico curso integrado de clínica II MED 302 A.
Autor: Dra. Maria Cristina Miranda R.

 Descripción de los resultados.

Al evaluar a la paciente, obtuvimos una buena comunicación e interacción con ella, presenta un buen
nivel de conciencia y una muy buena disposición a responder, participando y estando alerta en todo
momento de la evaluación.

Sólo presento dificultades al momento de evaluar la visión, por la pérdida de visión de su ojo
derecho, gracias a su nivel de educación logramos evaluar de forma rápida las preguntas de cálculo,
lectura, escritura etc.