DECLARACION JURADA SIMPLE

Lugar y fecha......................

Sr. Director de la Dirección Regional..........................................del

Servicio de Impuestos Internos

PRESENTE

Por la presente comunicación se informa a Ud. que en la(s) fecha(s) que

se indica(n) se ha(n) efectuado en el exterior la(s) siguiente(s)
inversión(es), cuyo detalle se presenta a continuación:

ANTECEDENTES DEL INVERSIONISTA:

* Nombre del inversionista:................................................

* No. RUT del Inversionista:...............................................

* Nombre del representante legal, (cuando corresponda).....................

* No. RUT del representante legal:.........................................

* Domicilio del inversionista:.............................................

* Giro o actividad económica del inversionista:............................

ANTECEDENTES DE LA EMPRESA RECEPTORA DE LA INVERSION

EN EL EXTERIOR:

* Nombre de la empresa receptora de la inversión en el exterior:

(Soc. de personas, S.A. o agencia).........................................

* Domicilio:...............................................................

* Giro o actividad económica:..............................................

* Nombre de los socios o principales accionistas:

...................................................................................................................
.....................

...................................................................................................................
.....................

...................................................................................................................
.....................
ANTECEDENTES DE LA INVERSION EN EL EXTERIOR:

1. Objeto de la inversión:

* Constitución de sociedad, (Indicar % de participación y nombre de

socios) .......................................................................................................
..................................

...................................................................................................................
......................

* Adquisición de derechos sociales (indicar % de participación y nombre

socio de quién adquirió los derechos)

...................................................................................................................
.......................

...................................................................................................................
.......................

* Adquisición de acciones: (No. de acciones, serie, nombre S.A. emisora

de las acciones, y nombre del accionista de quien adquirió las acciones,
etc.) ...........................................................................................................
................................

...................................................................................................................
........................

* Apertura de agencia o establecimiento permanente:

(Nombre de la agencia)...................................................

* Otro tipo de inversión( indicar)

.................................................................................

2. Monto de la inversión: (indicar monto en la moneda extranjera de que

se trate): ...........................................................

3. Fecha en que se efectúa la inversión:..................................

4. País destino de la inversión:..........................................

La presente declaración se efectúa para los efectos de lo dispuesto en el

No. 2 de la Letra D) del artículo 41 A de la Ley sobre Impuesto a la
Renta.

Declaro bajo juramento que la información contenida en este documento

es la expresión fiel de la verdad, por lo que asumo la responsabilidad
correspondiente.
----------------------------------------

Nombre y Firma del Inversionista o de su

representante legal, cuando corresponda