FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Moreno Duran María Esperanza

NSS: 2167351062 6F1936PE
Edad: 82 años.
Tipo de sangre: desconoce.
Genero: Femenino
Fecha y lugar de nacimiento: 07/agosto/1936, Jalisco.
Residencia: Tijuana BC desde hace 80 años.
Religión: Católico
Estado civil: Viuda
Ocupación: Pensionada
Escolaridad: Primaria trunca
Tipo de interrogatorio: Mixto (directo e indirecto)
Elaboro: Dr. Paredes Reyes Luis Rodolfo MIP

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos: desconoce.
Abuelos maternos: desconoce
Padre: Desconoce
Madre: finada a los 63 años de edad a causa de Cáncer de mama.
Hermana: aparentemente en buen estado de salud.
Niega antecedentes de enfermedades crónico degenerativos, cáncer y genéticas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Casa habitación: Vive en casa propia, hecha a base de madera, cuenta con 3 cuartos, baño
dentro de casa, con 4 ventanas con buena ventilación e iluminación, con presencia de todos
los servicios, agua, luz, drenaje, recolección de basura, habitan 4 personas (Abuela, hijo,
nieto), fauna negativa, flora positiva presencia de rosales, sin presencia de plagas.
Hábitos higiénicos: Se baña cada tercer día con cambio de ropa interior y exterior cada tercer
día, con cepillado dental 2 veces al día, niega uso de enjuague e hilo dental.
Hábitos alimenticios: Realiza 3 comidas al día, con solo una porción, a base semanal de: carne
3/7, pollo 3/7, pescado 2/7, frutas 3/7, verduras 6/7, leguminosas 3/7, alimentos de bajo
aporte nutricional 3/7, café 7/7, soda 0/7.
Actividad física: No realiza.
Inmunizaciones: Refiere esquema de vacunación completo desde la infancia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Hipertensión Arterial Sistémica de más de 20 años de diagnóstico manejada con
hidroclorotiazida 25mg cada 24 hrs + enalapril 10mg cada 8 hrs + metoprolol 100mg cada 12
hrs
Osteoporosis manejada con calcitriol 1 tableta cada 24 hrs + ac. alendronico 1 tableta cada 24
hrs
Dislipidemia manejada con pravastatina 10mg cada 8 hrs
Quirúrgicos: colecistectomía hace 10 años sin complicaciones.
Alérgicos: negados
Traumáticos: negados
Transfusionales: negados
Tabaquismo: positivo durante 20 años a razón de 3 cigarros diarios con un índice tabáquico de
3. Suspendido hace 12 años.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual 1 semana previa a su ingreso, paciente presenta astenia
adinamia hiporexia, tendencia a la somnolencia malestar general y edema en extremidades
inferiores, el día 13/05/19 inicia con presencia de disnea de medianos esfuerzos, acompañada
de fiebre cuantificada a 38.5°C por lo que decide acudir a su unidad de medicina familiar
donde se recibe hipotensa con TA de 70/50, FC 98lpm, con estertores basales derechos
hipoventilación, iniciando manejo con furosemida 40mg, micronebulizaciones con bromuro de
ipratropio y Metamizol 1gr, refiriéndola a esta unidad por poca mejoría clínica, se recibe en
área de ambulancias con TA de 105/65, FC 60lpm, saturando al 98% con presencia de
puntillas nasales, con estertores bibasales, y edema en ambas extremidades inferiores,
solicitando Radiografía de tórax se observa lesión nodular basal derecha se inicia manejo para
neumonía adquirida en la comunidad, se detecta una elevación de la creatinina y una
hiperkalemia, iniciando manejo en observación con solución polarizante, esquema de
antibiótico a base de levofloxacino 500mg cada 24 hrs, Prednisona 50mg cada 24 hrs y
micronebulizaciones con bromuro de ipratropio, evolucionando con una concentración de
Potasio dentro de parámetros normales. Sube a piso de Medicina interna donde se recibe con
TA 120/70, FC 79 lpm, FR 16, eutermica.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Piel y anexos: Interrogados y negados.
Aparato respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos.
Sistema cardiovascular: Interrogados y negados.
Aparato digestivo: Interrogados y negados.
Sistema genitourinario: Interrogados y negados.
Sistema musculo-esquelético: Interrogados y negados.
Sistema nervioso: Interrogados y negados.
Sistema linfo-hematico: Interrogados y negados.
Sistema endocrino: Interrogados y negados.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente femenina de edad igual aparente a la cronológica, alerta consciente orientada en
tiempo lugar y persona sin la presencia de movimientos anormales, adecuada coloración de
piel y tegumentos, adecuado nivel de hidratación mucotegumentaria, cuello cilíndrico sin datos
de IY, tráquea central no se palpan adenomegalias, Cardiorrespiratorio movimientos
respiratorios simétricos adecuada entrada y salida de aire con murmullo vesicular bilateral con
presencia de estertores finos espiratorios bibasales, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e
intensidad sin la presencia de fenómenos agregados, abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo no doloroso a la palpación, sin datos de irritación peritoneal no se palpan
visceromegalias, extremidades integras simétricas eutróficas con la presencia de signo de
godet +/++++ reflejos osteotendinosos normales.

Signos vitales
TA: 120/60 mmHg FR: 16 rpm FC: 79 lpm TEMP: 36.5°C Oximetría: 98%

LABORATORIO Y GABINETE
14/05/19
leucos 17.4 K/uL, Hb 9.2g/dL, plaquetas 119 10^3/uL, neutros 14.4 10^3/uL.
K 6.1 mmol/L, Na 135 mmol/L, glucosa 122mg/dl, bun 75 mg/dl, urea 160 mg/dl, crat 3.7
mg/dl (creat 1.5 mg/dl el 22/04/19), FG 7ml.
15/05/19
K 4.8 mmol/L, Na 137 mmol/L, BT 0.7mg/dl, alb 2.3 g/dL, Gasometroia ph 7.47, pco2 17, po2
107, be -10.6, hco3 12.4
EKG ritmo sinusal irregular, fc 100lp, eje a la izquierda, sin datos de elevación o infra desnivel
de ST.
RX tórax sin datos de alteraciones a nivel óseo o de tejidos blandos, parénquima pulmonar con
lesión nodular en base derecha, además broncograma y un síndrome de consolidación en
hemitórax izquierdo.
16/05/19
GA: pH 7.45, PCO2 20, PO297, BEECF -10.1, BE (B) -9.1, SO% 98%, HCO3 13.9.

IMPRESION DIAGNOSTICA
-Neumonía Adquirida en la comunidad CURB-65 II
-Enfermedad renal Aguda AKIN III
-DHE: Hiperkalemia remitida
-Hipertensión Arterial Sistémica controlada
-Diabetes Mellitus controlada

PLAN Y ANÁLISIS
Se trata de paciente femenina de la novena década de la vida con los diagnósticos
previamente comentados quien ingresa referida de su UMF por sospecha de una probable
neumonía adquirida en la comunidad, a su ingreso en el área de urgencias se maneja a base
de metamizol 1gr, Levofloxacino 500mg, micronebulizaciones con bromuro de ipratropio e
hidrocortisona 300mg DU, sus laboratoriales reportan leucocitosis de 17.40, Hemoglobina de
9.2 plaquetas de 119, potasio de 6.1, NA 135, glucosa de 122, BUN 75, Urea de 10.6
Creatinina de 3.5, Tasa de filtrado glomerular. 7ml/min con una relación bun creatinina de 20,
se cataloga con enfermedad renal crónica en etapa V, placa de tórax AP se evidencia una
lesión tipo nodular en base derecha, además broncograma con lesiones con tendencia a la
consolidación en pulmón izquierdo, se agrega levofloxacino 750mg, y se
inician micronebulizaciones con bromuro de ipratropio ya que la paciente presenta
broncoespasmo, se realiza corrección de Hiperkalemia con solución polarizante con controles
de Electrolitos séricos K 4.8, Cl 111, Na 137. Actualmente paciente se refiere con mejoría
clínica a comparación de su ingreso, con signos vitales reportados por enfermería dentro de
parámetros normales, tolerando via oral, uresis presente, sin evacuaciones desde el día de
ayer, se mantiene bajo manejo a base de levofloxacino, Prednisona y Micronebulizaciones con
bromuro de ipratropio, se solicitan nuevos controles de laboratoriales como ordinarios, la
paciente no se encuentra con criterios de diálisis en agudo, queda pendiente solicitar
valoración por el servicio de Nefrología el día de mañana. Paciente delicado, no exento de
complicaciones. Pronóstico reservado a evolución.

COMENTARIO
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda, de
origen infeccioso, que compromete el parénquima pulmonar, ocasionada por la invasión de
microorganismos patógenos (virus, bacterias, hongos y parásitos) que fueron adquiridos fuera
del ambiente hospitalario.

La incidencia anual de NAC en el adulto fluctúa entre 1,07 y 1,2 casos por cada 1.000 persona-
año o 1,5-1,7 casos por cada 1.000 habitantes, elevándose en el adulto mayor de 65 años a
12,7-15,3 casos por cada 1.000 personas-año.
El envejecimiento poblacional es uno de los rasgos que caracterizan demográficamente al
contexto cubano actual. La población mayor de 60 años representa en la actualidad
aproximadamente el 19 % de la población general. El enfrentamiento a la NAC del anciano
constituye pues un problema de salud actual y un reto futuro.

Como factores de riesgo tenemos:

 Edad mayor de 65 años.
 Estilos de vida: tabaquismo, alcoholismo.
 Enfermedad preexistente: enfermedad cardiovascular, respiratoria, metabólica, renal,
neurológica y hepática crónica.
 Enfermedad neumocócica invasiva
 Antecedente de neumonía previa
 Estados de inmunodeficiencia
 Síndrome de aspiración crónica (trastornos de la deglución)

De los cuales esta paciente tiene 3 factores de riesgo para el desarrollo de una neumonia
adquirida en la comunidad.

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico sugieren

la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra
la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el
agente etiológico de la infección pulmonar; los síntomas, signos clínicos y hallazgos
radiográficos se superponen entre los distintos agentes causales (bacterias clásicas y atípicas,
virus respiratorios).

La radiografía de tórax permite confirmar el diagnóstico clínico, establecer su localización,

extensión y gravedad además permite diferenciar la neumonía de otras patologías, detectar
posibles complicaciones, y puede ser útil en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50 %

en las muy diversas series publicadas. En cualquiera de los niveles de gravedad el patógeno
más habitual es S. pneumoniae. Sin embargo, las bacterias atípicas se están presentando
significativamente con más frecuencia como agente causal en NAC, aunque con índices de
gravedad más bajos, salvo asociadas en las epidemias virales de los últimos años que han
elevado la escala de gravedad y la letalidad. La frecuencia de infecciones polimicrobianas es
muy variable. La asociación clásica entre infección por virus influenza y neumonía por
Staphylococcus aureus (S. aureus) se ha confirmado en estudios recientes lo cual años atrás
no sucedía. El antecedente de infección viral previa se recoge en casi la mitad de los pacientes
actualmente, y solo en un tercio de los mismos la infección por virus de influenza se
documenta microbiológicamente.

La evolución del paciente con neumonía comunitaria puede variar entre un cuadro infeccioso
banal de bajo riesgo de complicaciones hasta uno de extrema gravedad con riesgo vital. En
general, el adulto inmunocompetente sin comorbilidad ni criterios de gravedad manejado en el
ámbito ambulatorio tiene bajo riesgo de complicaciones y muerte (letalidad menor de 1-2%),
elevándose a 5-15% en los pacientes con comorbilidad y/o factores de riesgo específicos que
son admitidos a la sala de cuidados generales del hospital; y a 20-50% en los pacientes con
NAC grave admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos.
La evaluación de la gravedad en el paciente con neumonía comunitaria permite predecir la
evolución de la enfermedad, decidir el lugar de manejo (ambulatorio, sala de cuidados
generales, unidad de intermedio o UCI), la extensión del estudio microbiológico y de
laboratorio complementario, las medidas de cuidados generales y el tratamiento
antimicrobiano empírico (fármacos, ruta, dosis, duración).

Se recomienda evaluar la gravedad de los pacientes mediante índices pronósticos validados en

la literatura, tales como el Índice de Gravedad de la Neumonía descrito por Fine y cols. y el
CURB-65 propiciado por la Sociedad Británica de Tórax.

El Índice de Gravedad de la Neumonía permite pesquisar a los pacientes de bajo riesgo de

manejo ambulatorio (clases I, II y III) y el CURB-65 a los pacientes de riesgo elevado que
requieren admisión a UCI.

La paciente se encuentra en un CURB-65 II por lo que tiene una mortalidad del 9.2% y se
recomienda el manejo intrahospitalario.

El CURB-65 maneja los siguientes criterios:

 Confusión mental
 BUN > 7 mmol/L o 20 mg/dL
 Frecuencia respiratoria + 30 resp/min
 PA Sistólica < 90 mmHg o Diastólica menor de 60 mmHg
 Edad mayor de 65 años

Cada criterio es 1 punto, con las categorías I 0-1 mortalidad del 1.5% y el manejo puede ser
ambulatorio, II 2 mortalidad del 9.2% y su manejo se recomienda intrahospitalario y III mas
de 3 mortalidad del 22% y se recomienda manejo en la unidad de cuidados intensivos.

En todos los pacientes con neumonía comunitaria se recomienda evaluar la gravedad de la

infección en el momento de su admisión al hospital. Esta evaluación es preferible realizarla
junto a un médico con experiencia, y si presenta criterios de mal pronóstico se sugiere
trasladar precozmente a la UCI.

La definición de neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana de Tórax considera:

a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico.
b) Criterios menores: presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia respiratoria mayor o
igual a 30 resp/min, hipotermia (Temp < 36 °C), confusión mental, PaO2 /FiO2 ) 250,
compromiso radiográfico multilobar, nitrógeno ureico sérico mayor de 20 mg/dL, leucopenia
(leucocitos < 4.000 cel/mm3 ) y trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de
100.000/mm3 ).

La presencia de un criterio mayor o tres criterios menores permite establecer el diagnóstico de

NAC grave. Los criterios de NAC grave de la Sociedad Británica de Tórax incluyen la frecuencia
respiratoria mayor de 30 resp/min, presión diastólica menor de 60 mmHg, nitrógeno ureico
sérico mayor de 20 mg/dL y confusión mental.

En los pacientes con neumonía comunitaria grave se recomienda solicitar los siguientes
exámenes microbiológicos: tinción gram y cultivo de expectoración o secreción traqueal,
hemocultivos, gram y cultivo de líquido pleural, antígeno urinario de Streptococcus
pneumoniae y Legionella pneumophila, detección de antígenos de virus respiratorios por
técnicas de inmunofluorescencia o reacción en cadena de la polimerasa durante el período
epidémico de otoño-invierno, y serología para microorganismos atípicos (M. pneumoniae y C.
pneumoniae).

Los principales microorganismos aislados en pacientes adultos de bajo riesgo de

complicaciones y muerte de manejo ambulatorio son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus respiratorios. En
los pacientes de riesgo moderado-elevado manejados en el hospital también se deben incluir
los bacilos gram negativos entéricos, Staphylococcus aureus y Legionella pneumophila.

En la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar a los pacientes con

neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo:

Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo

ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas o
Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.
Alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo
ambulatorio.
Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12
horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10
días.

Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada

hospitalizados en sala de cuidados generales.
Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV por 10-14 días
asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por
microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes beta lactamicos.

Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave
manejados en la UCI.
Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina
500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-1.000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día EV durante
10-14 días.
Se recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por
P. aeruginosa, Legionella spp y en el absceso pulmonar.

En los casos de sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonización, daño pulmonar
estructural, fibrosis quística o bronquiectasias), el esquema antibiótico inicial debiera ser
Cefepime o carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociados
a una quinolona respiratoria. De confirmarse la infección por Pseudomonas aeruginosa debiera
ajustarse el esquema antibiótico a Ceftazidima o Carbapenémicos con acción
antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociado a Ciprofloxacina o aminoglicósidos
considerando la susceptibilidad in vitro de la cepa.

La recomendación de las guías clínicas de tratamiento combinado beta-lactámico asociado a

un macrólido) o monoterapia con una fluoroquinolona se ha basado en estudios clínicos
retrospectivos que demuestran una reducción significativa de la mortalidad y riesgo de
complicaciones comparado con los pacientes tratados con una cefalosporina de tercera
generación.
A todo paciente de bajo riesgo con diagnóstico de neumonía comunitaria de manejo
ambulatorio debieran recomendarle reposo, hidratación adecuada, régimen liviano, control y
manejo de la fiebre con antipiréticos según necesidad. Además debe informársele acerca de
los signos de alarma que sugieren una evolución clínica desfavorable y la necesidad de
reevaluación por el equipo de salud en los servicios de atención primaria.

Los pacientes mayores de 60 años o con comorbilidades con diagnóstico de neumonía de

manejo ambulatorio debieran ser controlados en el consultorio externo a las 48-72 horas de
iniciado el tratamiento.

La neumonía adquirida en la comunidad en el anciano constituye en la actualidad un problema

de salud y un reto futuro por el envejecimiento poblacional. Se debe tener un seguimiento que
permita la identificación de pacientes mayores que se encuentran en alto riesgo de mortalidad,
tales como el CURB-65, así como su manejo precoz para evitar complicaciones propias de una
neumonía, así como identificación de factores de riesgo que propicien una neumonía para su
prevención desde el primer nivel de atención.