Distocia de Hombros Clinicas de Norteamerica

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CLÍNICAS
OBSTÉTRICAS Y
GINECOLÓGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMÉRICA
SAUNDERS 34 (2007) 501 – 531
Distocia de hombros: una actualización

Amy G. Gottlieb, MD*, y Henry L. Galan, MD
Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Colorado Health Sciences Center, 4200 East 9th Avenue,
B-198, Denver, CO 80262, USA
La distocia de hombros es, de alguna manera, un enigma: está mal definida, no es

predecible y, una vez que se presenta, es difícil de tratar, dada la ausencia de un algo-
ritmo de tratamiento de eficacia probada. Dados estos hechos, y puesto que la disto-
cia de hombros se asocia con frecuencia con lesiones permanentes por traumatismo
obstétrico, sigue siendo una de las emergencias obstétricas más aterradoras. Las
lesiones pueden representar implicaciones médicas graves para la paciente y para la
familia, y se encuentran entre los motivos principales de reclamación legal en obste-
tricia [1,2]. La infrecuente presentación de la distocia de hombros hace difícil ense-
ñarla durante la residencia, dado que la distocia grave suele ser asistida por los médi-
cos especialistas. Sin embargo, todos deben estar preparados para tratar este evento
impredecible.
Definición
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) define la distocia de
hombros como un parto que requiere «maniobras obstétricas adicionales debido al fra-
caso de la suave tracción caudal de la cabeza fetal para conseguir el desprendimiento de
los hombros» [3]. Muchos autores utilizan una definición similar a la de la ACOG [4-
10]. Otros simplemente dejan a juicio del clínico la consideración de distocia de hom-
bros, considerándola si ha quedado reflejada por escrito en la historia [11-14]. Otros
incluyen variables combinaciones de las definiciones previas [15-18]. Algunos clasifi-
can la distocia de hombros en leve y grave, basándose en el número de maniobras
empleadas [19].
Al intentar definir de manera objetiva la distocia de hombros, Spong et al [20] pro-
pusieron definirla como «un intervalo de tiempo prolongado entre el desprendimiento de
*Autor para la correspondencia.

Dirección electrónica: amy.gottlieb@uchsc.edu (A.G. Gottlieb).
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la cabeza y del cuerpo fetal (p. ej., más de 60 segundos) y/o la necesidad de practicar
maniobras adicionales». El intervalo de 60 segundos se seleccionó porque, en su estu-
dio, correspondía aproximadamente a dos desviaciones estándar por encima del valor
medio del intervalo cabeza-cuerpo en los partos no complicados. Este grupo sugirió que
una definición objetiva facilitaría la realización de futuros estudios respecto a la preven-
ción y tratamiento de la distocia de hombros [21]. A pesar de esta recomendación, la dis-
tocia de hombros sigue siendo una entidad sin una clara definición.
Epidemiología
La falta de un criterio uniformemente aceptado para la distocia de hombros contribu-
ye a la variabilidad en la incidencia que se encuentra en la literatura, que oscila desde
el 0,2 al 3% [22]. También se han comunicado diferencias étnicas, siendo en las afro-
americanas [14] y en las «no caucásicas» [23] en las que se describe una mayor inci-
dencia. Por otra parte, un estudio sobre la incidencia durante un año de distocia de
hombros en California refiere que las pacientes hispanas presentan una incidencia
reducida de distocia de hombros [24]. Un estudio de Singapur comunicó que el peso
neonatal por encima de 3.600 g (casi el percentil 90 para esa población) confería un
riesgo relativo de distocia de hombros 16,1 veces superior, en comparación con los
embarazos con un peso neonatal inferior a 3.600 g [25]. Otro estudio de Francia con-
cluyó que, tras controlar por los factores de confusión, el origen étnico no era un fac-
tor de riesgo independiente asociado con la distocia de hombros [26]. Los artículos
previos infravaloran la importancia de establecer una definición uniforme de la com-
plicación y una definición precisa de la población estudiada, a la hora de investigar
y comunicar la distocia de hombros.
Factores de riesgo
Macrosomía
Los factores de riesgo reconocidos incluyen la macrosomía y las variaciones antropo-
métricas fetales, la diabetes y obesidad maternas, el parto vaginal operatorio, el parto
precipitado y el segundo estadio del parto prolongado, el antecedente de distocia de
hombros o de fetos macrosómicos, el embarazo postérmino y la edad materna avanza-
da. La macrosomía, como la distocia de hombros, no tiene una definición uniforme-
mente aceptada. Las definiciones que se han propuesto incluyen aquellos casos en los
que el niño es grande para su edad gestacional (superior al 90 percentil para la edad
gestacional) o bien que pesa más de un determinado punto de corte. El más utilizado
es 4.000 g [15,17,27-31] o 4.500 g [32-34]. La ACOG apoya el uso del punto de corte
de 4.500 g para diagnosticar macrosomía, dado que, con este peso, se aprecia un mar-
cado incremento en los riesgos de morbilidad para la madre y el niño [35]. No impor-
ta qué definición se haya utilizado, la complicación más importante de los niños
macrosómicos es la distocia de hombros [35] y este riesgo incrementa claramente con
el aumento del peso neonatal. Nesbitt et al [24] revisaron la incidencia de distocia de
hombros durante un año en California, y comunicaron que el porcentaje de nacimien-
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tos espontáneos complicados por distocia de hombros en mujeres no diabéticas era del
5,2% para los niños que pesaban entre 4.000 y 4.250 g, del 9,1% para los que pesaban
entre 4.250 y 4.500 g, del 14,3% para los que pesaban entre 4.500 y 4.750 g, y del
21,1% para los que pesaban entre 4.750 y 5.000 g. Un estudio sueco de recién nacidos
con un peso superior o igual a 5.700 g entre 1973 y 1984 describió una incidencia del
40% de distocia de hombros [36]. A pesar del riesgo incrementado de distocia de hom-
bros con la macrosomía, casi la mitad de los casos se presentan con pesos neonatales
de menos de 4.000 g [37,38].
Aunque para la investigación retrospectiva es útil correlacionar el peso neonatal con
la distocia de hombros, nadie ha sido capaz de identificar de manera consistente al feto
macrosómico antenatalmente. Los métodos utilizados para predecir la macrosomía
incluyen la evaluación de los factores de riesgo maternos (como la diabetes, el antece-
dente de niño macrosoma, el peso materno pregestacional, la edad gestacional superior
a las 40 semanas, la etnia, el peso materno al nacimiento, la altura materna, la edad
materna inferior a 17 años y la prueba de O’Sullivan positiva con resultado negativo en
la prueba de tolerancia a la glucosa de 3 horas [39]), la exploración clínica y las medi-
ciones ecográficas del feto [35]. Aunque puede parecer intuitivo que las mediciones eco-
gráficas deberían ser superiores a la exploración clínica en la predicción de la macroso-
mía, esto no es cierto, y debe tenerse en cuenta un error de más de ± 20% al realizar la
ecografía próxima al término [23]. Chauhan et al [40], después de un estudio prospecti-
vo de más de 100 mujeres con hijos previos y que se encontraban en curso de parto, con-
cluyeron que la estimación del peso fetal realizada por la paciente estaba dentro del 10%
del verdadero peso neonatal en el 69,8% de casos, en comparación con el 66,1% de la
estimación del médico y con el 42,4% de la ecografía (utilizando la longitud del fémur
y la circunferencia abdominal). Estos resultados se han validado posteriormente en un
estudio prospectivo que refiere una sensibilidad de la estimación clínica y ecográfica
para la predicción de macrosomía (definida como peso neonatal > 4.000 g) del 68 y del
58%, respectivamente [41].
La utilidad de la ecografía para la predicción de la macrosomía aún está más limita-
da por el hecho de que la predicción del peso fetal es menos fiel en intervalos de pesos
superiores. Por ejemplo, la fórmula de Hadlock para predecir el peso fetal tiene un por-
centaje absoluto de error del 13% para los niños de más de 4.500 g, en comparación con
el 8% para los niños no macrosómicos [42]. Utilizando una definición de macrosomía
de 4.500 g, las fórmulas existentes requieren que un peso fetal estimado tendría que
exceder de 4.800 g para que el feto tuviese una probabilidad superior al 50% de ser
macrosómico [35,43,44]. Investigadores de Islandia [45] y de Francia [46] intentaron,
sin éxito, predecir la distocia de hombros basándose en las mediciones ecográficas de la
distancia humeroespinosa y del tamaño de los hombros. La mejoría en los métodos para
estimación del peso fetal será crítica para la identificación de los fetos con riesgo pa-
ra distocia de hombros.
Existen más de 50 fórmulas para calcular el peso fetal estimado por ecografía. La
propuesta por Cohen et al [47] implica sustraer el diámetro biparietal del diámetro
abdominal (circunferencia abdominal dividida entre 3,14). Comunicaron que un valor
superior o igual a 2,6 cm en los niños de madres diabéticas tenía una «excelente sensi-
bilidad, especificidad y valor predictivo para la identificación de los fetos en riesgo de
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traumatismo obstétrico». Elliott et al [48] comunicaron que, en su estudio que implica-

ba a hijos de madres diabéticas, la realización de una cesárea a todos los fetos con una
diferencia diámetro torácico-diámetro biparietal de 1,4 cm o superior reduciría la inci-
dencia de morbilidad traumática desde el 27 al 9%. Winn et al [49] estudiaron cuál de
las biometrías fetales correlacionaba mejor con el diámetro bisacromial neonatal, y
concluyeron que la circunferencia torácica fetal (al nivel del corte de las cuatro cáma-
ras) era la más precisa.
También, mientras diferentes investigadores han comunicado que diferentes medi-
ciones de la ecografía tridimensional mejoran la precisión en la predicción del peso neo-
natal [50-52], estos resultados no han sido aceptados universalmente, y la disponibilidad
limitada de ecógrafos 3-D limita su utilidad clínica. Basándose en una evidencia de
nivel A, el ACOG establece que «el diagnóstico de macrosomía fetal es impreciso».
Además, afirma que «para la sospecha de macrosomía fetal, la precisión de la estima-
ción del peso fetal utilizando biometrías fetales no era mejor que la estimación median-
te palpación clínica (maniobras de Leopold)» [35].
Diabetes
La diabetes materna es un factor de riesgo independiente para la distocia de hombros
[3,9,21,35,53-55]. Un estudio demostró que, con cualquier peso neonatal por encima
de 3.500 g, la incidencia acumulativa de distocia de hombros era significativamente
superior en pacientes diabéticas que en las no diabéticas [56]. Un segundo estudio, de
Langer et al [37] en este caso, obtuvo un hallazgo similar. Con cualquier peso neo-
natal incremental superior a 3.750 g, la incidencia acumulativa de distocia de hom-
bros era significativamente superior en las diabéticas que en las no diabéticas. Lan-
ger et al [37] continuaron informando que, comparando gramo a gramo, la tasa de
mortalidad perinatal, la incidencia de traumatismo del parto y la incidencia de disto-
cia de hombros se veían incrementadas en las madres diabéticas. La diabetes melli-
tus implica un riesgo de distocia de hombros seis veces superior al de la población
normal [55], y en nacimientos en los que se realiza el diagnóstico de distocia de hom-
bros, el riesgo de resultado neonatal adverso es superior cuando está presente la dia-
betes materna [24].
¿Por qué tienen un riesgo incrementado de distocia de hombros y lesión traumá-
tica del parto los hijos de madres diabéticas? Algunos investigadores han propuesto
que las diferencias antropométricas entre los niños macrosómicos de diabética y de
no diabética explicarían el incremento de riesgo [57,58]. McFarland et al [58] comu-
nicaron que los niños macrosómicos de madres diabéticas se caracterizaban por hom-
bros más anchos y mayores circunferencias de las extremidades, reducción de la ratio
cabeza-hombros, más cantidad de grasa corporal y pliegues cutáneos de la extremi-
dad superior más gruesos, en comparación con niños control de no diabéticas de peso
y talla neonatal similares. Como se ha mencionado previamente, Cohen et al [19]
cuantificaron la asimetría ecográfica fetal en las pacientes diabéticas. Cualquiera que
sea la causa del incremento del riesgo de distocia de hombros en esta población, el
tratamiento intensivo de la diabetes reduce el riesgo de macrosomía y de distocia de
hombros [59-62].
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Parto vaginal operatorio

Mientras que unos pocos estudios no han encontrado una asociación [21,25], la conclusión
mayoritaria es que el parto vaginal operatorio (especialmente el fórceps medio) incremen-
ta significativamente el riesgo de distocia de hombros [7,9,10,12,14,18,24,30,53,55,62-65]
con odds ratios que oscilan entre 4,6 y 28, según el nivel de aplicación y de otros factores
de riesgo. Numerosos estudios establecen que el vacuum implica un riesgo incrementado
en comparación con el fórceps [7,14,53,64,65] y que la utilización secuencial de vacuum
y fórceps aún incrementa más el riesgo de distocia de hombros y de lesión del plexo bra-
quial [66,67].
Muchos de los factores de riesgo para distocia de hombros se encuentran interrela-
cionados. Por ejemplo, la diabetes, tanto gestacional como dependiente de la insulina, se
presenta con mayor frecuencia en las madres de más edad, con mayor paridad y en aque-
llas con antecedente de un niño grande previo [68]. Belfort et al [18] realizaron un aná-
lisis de regresión múltiple, y encontraron que sólo tres factores continuaban siendo esta-
dísticamente significativos para la distocia de hombros: peso neonatal, diabetes y parto
operatorio. Confeccionaron una fórmula que incorporaba el peso neonatal, la glucemia
a una hora posprandial y el parto vaginal operatorio, y encontró una sensibilidad y espe-
cificidad del 84 y el 80%, respectivamente. Además, persistían asociaciones significati-
vas que persistían, como la altura fúndica, que puede medirse antenatalmente, y la
intolerancia a los hidratos de carbono, que incluye la diabetes pregestacional, se sustitu-
yeron, respectivamente, por el peso neonatal y la glucemia a la hora, respectivamente.
Proponen que este modelo puede ser útil en el diseño de estudios prospectivos para tra-
tar la sospecha de macrosomía.
Factores de riesgo menores

Como se ha mencionado previamente, existen múltiples factores de riesgo menores para
la distocia de hombros. Muchas publicaciones sobre estos factores muestra resultados
conflictivos respecto a su significado. En 1990, O´Leary y Leonetti [69] propusieron el
siguiente aforismo: «Una vez distocia de hombros, siempre cesárea». Esto es, cualquier
mujer que haya sufrido una distocia de hombros debería someterse a cesárea en ulterio-
res partos. La incidencia informada de distocia de hombros recurrente en las mujeres con
distocia de hombros previa oscila entre el 1,1 [63] y el 16,7% [70]. Sin embargo, estos
estudios son todos retrospectivos y «podría suponerse que las pacientes con peores dis-
tocias de hombros, mayores complicaciones y niños más grandes pueden haber sido
seleccionadas en ulteriores embarazos para someterse a cesárea, y por ello no aparece-
rían en los estudios retrospectivos» [55]. El Australian Carbohydrate Intolerance Study
in Pregnant Women, conocido como ACHOIS trial [30], no encontró asociación entre un
parto previo complicado por distocia de hombros y el riesgo real de distocia de hombros
en el presente parto. La ACOG establece que «puesto que la mayoría de los partos no van
a verse complicados por distocia de hombros, el beneficio de la cesárea universal es
cuestionable en las pacientes con antecedentes de distocia de hombros» [3]. El tema de
la distocia de hombros recurrente, como muchos temas relacionados con la distocia
de hombros, no está nada claro.
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Puede parecer extraño que tanto el parto precipitado [53,71,72] como el parto pro-
longado [4,12,21,63] se hayan asociado con una incidencia incrementada de distocia de
hombros. Algunos autores [71,72] proponen que el parto precipitado se asocia con la
ausencia de rotación del tronco en un diámetro oblicuo. Ello, a su vez, ocasiona una
localización anteroposterior persistente de los hombros fetales en el anillo pelviano. En
el extremo opuesto del espectro, el parto prolongado se ha asociado con riesgo incre-
mentado de distocia de hombros entre tres [63] y siete veces [12] superior. Beall et al
[21] clasificaron a las pacientes en grupos de primigrávidas y multigrávidas, y la signi-
ficación de la prolongación del segundo estadio del parto se conservó exclusivamente en
el grupo de multíparas. McFarland et al [73] aparearon 276 casos de distocia de hombros
con 600 controles, y no encontraron asociación entre las anomalías del parto y la disto-
cia de hombros. Otros investigadores comunicaron también que no existía relación entre
el parto prolongado y la distocia de hombros [9,16,26,53,74]. Esta discrepancia podría
ser debida a variaciones en el diseño del estudio, en la población del estudio o en la con-
ducción del parto [14].
Diferentes situaciones clínicas (obesidad materna, embarazo prolongado, edad
materna avanzada, sexo fetal masculino) se han asociado con macrosomía y, por
tanto, con distocia de hombros. El ACOG establece, y muchos investigadores están
de acuerdo, que «la obesidad materna se asocia con macrosomía y, por ello, las muje-
res obesas presentan un riesgo incrementado de distocia de hombros» [3,26,74-76].
Sin embargo, después de controlar por los factores de confusión, como la macroso-
mía fetal, el antecedente de macrosoma, el fórceps medio y/o la coexistencia de
complicaciones médicas (como la diabetes y/o la hipertensión), la regresión logísti-
ca múltiple realizada en varios estudios comunicó que la obesidad materna, en
realidad, no es significativa como factor de riesgo independiente para la distocia de
hombros [9,16,21,77].
De manera similar a la obesidad materna, el embarazo prolongado también incre-
menta el riesgo de macrosomía [39] y, por ello, de acuerdo con algunos investigadores,
de distocia de hombros [78]. Baskett y Allen [63] comunicaron que el embarazo prolon-
gado incrementaba el riesgo de distocia de hombros tres veces. Por otra parte, del mismo
modo que la evidencia de la relación entre la obesidad materna y la distocia de hombros
es conflictiva, existen controversias acerca del riesgo de distocia de hombros en el emba-
razo prolongado, con algunas publicaciones que no encuentran una relación indepen-
diente [9,16,21,24,54].
La edad media avanzada se asocia con un incremento en la incidencia de enferme-
dades médicas concurrentes, como la diabetes (tanto gestacional como pregestacional
[68]) y la obesidad. Por ello, tiene sentido que la edad materna avanzada confiera un
incremento de riesgo de distocia de hombros [55]. Sin embargo, utilizando un análisis
de regresión logística en una gran población (n = 75.979), Langer et al [37] no encon-
traron una contribución significativa de la edad materna en la incidencia de distocia de
hombros.
La incidencia del sexo fetal masculino en las series de distocia de hombros
(55-68%) es mayor que la incidencia de sexo masculino en la población general
obstétrica [55,79-82]. La razón para esta discrepancia no está clara. Dildy y Clark
[55] postularon que el peso neonatal, que se ha visto que es superior en los recién
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nacidos varones, los sitúa en un mayor riesgo de macrosomía. También es posible que
exista una diferencia en las dimensiones antropométricas entre los niños y las niñas,
tanto en los hijos de diabética como de no diabética. Este tema requiere estudios adi-
cionales.
El uso de oxitocina, que es muy frecuente en la mayoría de las salas de partos para la
estimulación de las contracciones, se ha asociado con un riesgo incrementado de disto-
cia de hombros [83]. No es probable que la estimulación oxitócica, por sí sola, ocasione
la distocia de hombros, pero su uso se asocia con mayor probabilidad de distocia del
parto y con macrosomía [55]. Respecto a la obesidad materna, el embarazo prolongado,
la edad materna avanzada, el sexo masculino fetal y la estimulación oxitócica, no está
claro si su relación con la distocia de hombros es independiente o es el resultado de
variables de confusión. Cualquiera que sea la relación, está claro que el valor predictivo
de estos factores de riesgo no es suficientemente alto como para ser de utilidad en un
contexto clínico [3].
Método del parto

A pesar de la insistencia de O’Leary y Leonetti respecto a que «una distocia de hom-
bros, siempre una cesárea», recientes aportaciones han sugerido que la cesárea puede
que no sea siempre una elección prudente para los partos después de una distocia de
hombros. Como se ha mencionado, el beneficio de la cesárea universal en pacientes con
antecedentes de distocia de hombros es cuestionable, y el asesoramiento de la paciente
debería participar en el proceso de toma de decisiones [3]. ¿Qué debe hacerse en las
pacientes (con o sin antecedentes de distocia de hombros) que parece que son portado-
ras de un feto macrosómico? Rouse et al [84] construyeron un modelo analítico de deci-
sión para comparar tres estrategias en pacientes diabéticas y no diabéticas: 1) tra-
tamiento sin utilizar ecografía; 2) ecografía y cesárea electiva para los casos con peso
fetal estimado de 4.000 g o más, y 3) ecografía y cesárea electiva para los casos de pe-
so fetal estimado de 4.500 g o superior. El estudio comparó las tasas de distocia de
hombros, de lesión del plexo braquial permanente, el número y coste de las cesáreas
adicionales y los posibles ahorros resultado de evitar una lesión permanente del plexo
braquial. En la población no diabética, el estudio encontró que por cada lesión perma-
nente del plexo braquial prevenida por la estrategia de los 4.500 g se tendría que incre-
mentar la tasa de cesáreas en un 8,5%, con un coste adicional de 8,7 millones de dóla-
res. Los hallazgos de la estrategia de los 4.000 g en las no diabéticas incrementó la tasa
de cesáreas en un 11,5%, con un coste adicional de 4,9 millones de dólares. Expresado
en otros términos, resultaría una muerte materna por cada 3,2 parálisis del plexo bra-
quial prevenidas. Concluyeron que una estrategia de cesárea electiva en no diabéticos
con un punto de corte de 4.000 o 4.500 g sería, médica y económicamente, inadecuada.
Fueron incapaces de adaptar el modelo para un peso fetal estimado de 5.000 g, dada la
falta de datos disponibles para analizar. El análisis en la población diabética, con un
umbral de macrosomía de 4.500 g, refirió que se requirieron 443 cesáreas y 930.000 dó-
lares para prevenir una lesión permanente del plexo braquial, lo que refirieron como
«más sostenible, aunque el beneficio absoluto del planteamiento es discutible». En una
publicación posterior, este grupo se cuestiona si la cesárea profiláctica en los casos de
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macrosomía diagnosticada mediante ecografía es, en realidad, un «mal negocio» [85].

Una reciente publicación analizó el modo de parto y la supervivencia de los niños
macrosomas, y concluyó que la cesárea podía reducir el riesgo de muerte neonatal en
niños de más de 5.000 g [28]. Todos estos datos se basan en el peso neonatal y no en la
estimación del peso fetal.
Gonen et al [32] realizaron una evaluación retrospectiva de una estrategia de su ins-
titución que recomendaba la cesárea por macrosomía (peso fetal estimado de 4.500 g o
superior) y encontró un efecto insignificante en la incidencia de parálisis permanente del
plexo braquial. La cesárea no es fiable al 100% para evitar la parálisis braquial, como se
expondrá más adelante [86-88]. La mejoría en la capacidad del clínico para predecir con
precisión el peso fetal podría incrementar el beneficio de una cesárea electiva. Sin
embargo, en la actualidad, el concepto de cesárea profiláctica para prevenir la distocia
de hombros y sus secuelas permanentes no cuenta con el soporte de datos clínicos ni teó-
ricos [89]. Basándose en la opinión de expertos, el ACOG establece que debe conside-
rarse la cesárea planificada para prevenir la distocia de hombros en los casos de macro-
somía fetal cuando se sospeche un peso fetal superior a 5.000 g en las mujeres con
diabetes [3].
Los estudios respecto a la inducción del parto (IP) se clasifican en tres catego-
rías: IP por macrosomía en no diabéticas, IP por macrosomía en diabéticas e IP para
la prevención de macrosomía en diabéticas. Varios estudios retrospectivos de peque-
ño tamaño comunican que la inducción del parto en pacientes no diabéticas parece
doblar, por lo menos, el riesgo de cesárea, sin reducir la distocia de hombros ni la
morbilidad neonatal [17,27,90-92]. Gonen et al [93] realizaron un estudio prospecti-
vo en el que las pacientes a término con estimación de peso fetal entre 4.000 y 4.500 g
fueron aleatorizadas para inducción del parto o para conducta expectante. No exis-
tieron diferencias ni en el número de cesáreas, ni de distocias de hombros ni de mor-
bilidad neonatal. Además, Nassar et al [16] comunicaron que el parto vaginal puede
conseguirse en el 88,9% de los embarazos con niños de 4.500 g o mayores, con el
precio de un 15,5% de riesgo de distocia de hombros, un riesgo del 3% de lesión del
plexo braquial y un 7,7% de riesgo de traumatismo perineal. El ACOG recomien-
da que, dado que la inducción no mejora los resultados maternos ni fetales, la sospe-
cha de macrosomía fetal en las no diabéticas no es una indicación para la inducción
del parto.
Herbst [94] realizó un análisis de coste-efectividad incluyendo tres estrategias de tra-
tamiento en niños con peso fetal estimado de 4.500 g. Basándose solamente en el coste,
el tratamiento expectante fue la estrategia favorita, con un coste de 4.014,33 dólares por
niño en el que se evita una lesión, frente al coste correspondiente de 5.212,06 dólares de
la cesárea electiva y de 5.165,08 dólares de la inducción. Ello sugiere que el tratamien-
to expectante es el planteamiento más coste-efectivo para el tratamiento del feto con sos-
pecha de macrosomía en pacientes no diabéticas.
El tratamiento de las pacientes con diabetes debe tener en cuenta el control glucémi-
co. Lurie et al [95] compararon los resultados tras la aplicación de una estrategia en la
que se inducía el parto entre las 38 a 39 semanas de gestación en las pacientes diabéti-
cas que requerían insulina, en comparación con los embarazos tratados de manera
espontánea. Aunque la incidencia de distocia de hombros era mayor en el grupo tratado
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de manera espontánea, la diferencia no alcanzó significación estadística. Kjos et al [68]

demostraron que en los embarazos complicados por diabetes dependiente de insulina el
tratamiento expectante no reduce la incidencia de cesárea y, en realidad, conduce a una
prevalencia incrementada de niños grandes para la edad gestacional y de distocia de
hombros. Concluyen que si el parto no se produce a las 38 semanas, es esencial una
monitorización cuidadosa del crecimiento fetal. En parte debido a que otros grupos no
han confirmado estos resultados, el ACOG no recomienda de manera específica la
inducción del parto en las diabéticas. Sin embargo, el ACOG establece que «el trata-
miento expectante más allá de la fecha probable de parto no se recomienda, por lo gene-
ral» [96]. Además, recomiendan, basándose en la opinión de expertos, que a las pacien-
tes diabéticas con peso fetal estimado superior a 4.500 g se les puede ofrecer la cesárea
profiláctica [3].
Nesbitt et al [24] se encuentran entre los numerosos investigadores que comuni-
can un riesgo incrementado de distocia de hombros con el parto vaginal operatorio,
especialmente con el fórceps medio. Las pacientes obstétricas deberían ser aconseja-
das antes del parto respecto a los riesgos, beneficios y alternativas del fórceps y del
vacuum. En el curso del parto, el escenario clínico completo debería tenerse en cuen-
ta siempre que deba tomarse la decisión de proceder con un parto vaginal operatorio,
puesto que existen momentos en los que los riesgos de la cesárea superan a los de un
parto vaginal operatorio. Parece prudente utilizar el fórceps o el vacuum cuando se
sospeche macrosomía.
Tratamiento intraparto
En el momento del inicio del parto, siempre debe documentarse el peso fetal estimado.
A pesar de la noción de que las estimaciones tienen un margen de error inherente, los
textos legales [97-99] y las publicaciones [100] mantienen que la no evaluación del peso
fetal durante el embarazo o el parto por parte del médico constituye una falta a la buena
praxis [89]. En consonancia con ello, debe realizarse una evaluación de la adecuación de
la pelvis materna y documentarse, ya sea en las visitas antenatales o en el momento del
parto. Aunque la asistencia al parto debe incluir el partograma, éste no resultará predic-
tivo de la distocia de hombros [73].
Si el médico está preocupado acerca de la posible distocia de hombros, pueden
aplicarse algunas «precauciones de hombros». Esto suele incluir la colocación de la
paciente en posición de litotomía dorsal [101] con la camilla plegada, de tal modo que
las nalgas de la paciente queden al borde de la misma [102], vaciar la vejiga urinaria
antes del parto, asegurar la presencia de una enfermera adicional o de otro médico, y
tener un taburete inmediatamente disponible, por si es precisa la presión suprapúbica.
Un estudio evaluó si el uso profiláctico de la maniobra de McRoberts (hiperflexión
exagerada de las piernas de la paciente) y de la presión suprapúbica era beneficioso
para reducir el intervalo de tiempo entre el parto de la cabeza y el cuerpo. Los investi-
gadores aleatorizaron los embarazos con peso fetal estimado superior a 3.800 g para
realizar maniobras profilácticas o parir en posición de litotomía dorsal, realizando las
maniobras adicionales sólo en el caso de que fuese necesario, y demostraron que
las maniobras profilácticas no eran beneficiosas. Establecieron que «la única ventaja
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aparente de realizar la maniobras profilácticas era que se evitaba el diagnóstico de dis-

tocia de hombros en un cierto número de pacientes» [101]. Además, el uso de la
maniobra de McRoberts antes del diagnóstico clínico de distocia de hombros no cam-
bia significativamente las fuerzas de tracción aplicadas a la cabeza fetal durante el
parto vaginal en las pacientes multíparas [103]. Mientras que las «precauciones de
hombros» parecen razonables, muchas distocias de hombros se presentan en ausencia
de factores de riesgo. Por ello, todos los médicos deberían estar preparados para tratar
esta emergencia obstétrica en cualquier parto.
Maniobras
¿Cuánto tiempo tengo?
Por desgracia, no existe un algoritmo superior para tratar la distocia de hombros. Clá-
sicamente, la distocia de hombros se anuncia por el clásico «signo de la tortuga»: des-
pués de salir la cabeza fetal, ésta se retrae fuertemente contra el periné materno [71].
La distocia de hombros, como se menciona previamente, no se diagnostica hasta que
falla la tracción caudal para desprender los hombros. En este punto, una de las princi-
pales preocupaciones es: ¿cuánto tiempo puede pasar sin que se produzca una lesión
hipóxica fetal? La agresión al feto por hipoxia es resultado de la compresión del cue-
llo y de la congestión venosa central, así como por la compresión del cordón umbili-
cal, la reducción del flujo intervelloso placentario por la elevada presión intrauterina
prolongada y la bradicardia fetal secundaria [102]. Stalling et al [6] refieren que la dis-
tocia de hombros resultó en una reducción estadísticamente significativa, pero clíni-
camente intrascendente, de los parámetros de la gasometría de la arteria umbilical (pH
de 7,23 frente a 7,27). El trabajo de Wood [104] en 1973 comunicó una reducción de
0,14 U/min de pH durante el parto del tronco. Este descenso sugeriría que un pH infe-
rior a 7,00 podría producirse con un retraso en el parto tan breve como de 2 o 3 minu-
tos. Stalling et al [6] analizaron los resultados de Wood, y consideraron que tenían un
escaso valor respecto a la acidosis fetal, dado que la metodología implicaba una extra-
polación inapropiada. Stalling et al añadieron que sus datos sugerían que el cambio del
pH fetal después del inicio de la distocia de hombros es probablemente menor de lo
que se pensaba previamente.
Ouzounian et al [105] analizaron 39 casos de distocia de hombros, 15 con lesión
cerebral neonatal y 24 sin lesión. Comunicaron que el intervalo medio en el grupo
con lesión fue de 10,6 minutos, en comparación con 4,3 minutos en el grupo sin
lesión. Basándose en la curva de las características operativas del receptor, los inves-
tigadores establecieron que un límite de intervalo de 7 minutos tenía un 67% de sen-
sibilidad y un 74% de especificidad para predecir la lesión cerebral. Allen et al [106]
comunicaron que un intervalo cabeza-cuerpo de 6 minutos o superior era el único
predictor significativo de puntuaciones de Apgar bajas a los 5 minutos en los partos
vaginales que resultaron en lesiones permanentes del plexo braquial. Sin embargo,
estos niños no parecieron encontrarse en un riesgo inminente de disfunción neurológica
central permanente. Mientras que es razonable asumir que la disfunción neurológi-
ca central permanente se asocia con la prolongación de los intervalos cabeza-hom-
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bros, no existe un consenso claro sobre el tiempo que puede considerarse seguro del
que se dispone para resolver la distocia de hombros.
Cuando se encuentra con una distocia de hombros, el clínico debe, en primer lugar,
designar a un miembro del equipo para que marque el tiempo. Este cronometraje es
necesario tanto para documentar como para permitir la revaluación de la situación de
manera periódica en caso de distocia de hombros grave. La primera reacción de los
médicos ante un parto dificultoso es ejercer unas fuerzas considerablemente mayores
de lo normal, incrementando, con ello, el riesgo de lesión fetal [107]. Sin embargo, el
médico (y el resto del personal) deben permanecer en calma y proceder mediante
maniobras para resolver la distocia. Debería llamarse a personal adicional, si está dis-
ponible, incluyendo enfermeras, pediatras, anestesistas y otros obstetras. Disponer
in situ de un protocolo preestablecido respecto al planteamiento de abordaje en equi-
po de la distocia de hombros puede ayudar a que todos los miembros conozcan su
papel (cuadro 1).
Cuadro 1. Maniobras para la distocia de hombros
Maniobras iniciales
McRoberts
Presión suprapúbica
¿Episiotomía?
Sacacorchos de Woods
Sacacorchos de Rubin
Parto del brazo posterior
Posición de Gaskin
Maniobras de último recurso

Fractura clavicular intencionada
Zavanelli
Sinfisiotomía
Histerotomía
Maniobra de McRoberts
De acuerdo con la ACOG [3], la realización de la maniobra de McRoberts (figs. 1 y 2)
con o sin presión suprapúbica es un planteamiento inicial para la distocia de hombros.
La maniobra de McRoberts no cambia la dimensión real de la pelvis materna (v. figs.
1 y 2); alinea el sacro en relación con la columna lumbar, permitiendo que la rotación
cefálica de la sínfisis del pubis se deslice sobre el hombro fetal [108]. La presión supra-
púbica (fig. 3) ayuda a desencajar el hombro anterior [71]. Gonik et al [109] demostra-
ron que la posición de McRoberts reduce la fuerza del parto hasta un 37% para la carga
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Fig. 1. Maniobra de McRoberts. Esta maniobra implica la hiperflexión de los muslos maternos contra el abdomen,
lo que suele requerir dos ayudantes, cada uno de ellos cogiendo una de las piernas de la paciente.
Fig. 2. La maniobra de McRoberts no cambia la dimensión real de la pelvis materna. Más bien, lo que hace es
alinear el sacro en relación con la columna lumbar, permitiendo la rotación cefálica de la sínfisis del pubis, que se des-
lizará sobre el hombro fetal.
endógena (fuerza materna) y hasta un 47% para la carga exógena (aplicada por el médi-
co), reduciendo el estiramiento del plexo braquial. Este grupo apreció un mayor incre-
mento de la fuerza endógena que de la exógena. De acuerdo con ello, Buhimschi et al
[110] comunicaron que la posición de McRoberts casi dobla la presión intrauterina des-
arrollada exclusivamente por las contracciones.
La maniobra de McRoberts suele acompañarse de la aplicación de presión supra-
púbica (v. fig. 3), que implica que un ayudante aplique presión sobre el hombro ante-
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Fig. 3. Presión suprapúbica. La presión suprapúbica se aplica dirigiendo el hombro anterior hacia abajo y lateralmen-
te. Si es posible, la presión debería dirigirse desde el lado de la columna fetal hacia la cara. La presión debería ser apli-
cada por un asistente, ya sea con la palma de la mano o con el puño.
rior del feto inmediatamente craneal a la sínfisis del pubis, de modo que el hombro es
empujado anteriormente en relación al feto. El éxito de la maniobra de McRoberts
para resolver la distocia de hombros (ya sea sola o en combinación con presión supra-
púbica) se describe entre el 42 y el 58% de casos [5,15,111]. Sin embargo, la posición
de McRoberts tiene riesgos. Los intentos repetidos de la maniobra durante una disto-
cia de hombros grave suelen asociarse con un aumento de la tracción, lo que puede
conducir a un mayor riesgo de lesión del plexo braquial [63,112]. Gherman et al
[113] publicaron un case report sobre una diástasis de la sínfisis púbica y una neuro-
patía femoral transitoria asociada con la maniobra de McRoberts. A pesar de este
caso, los investigadores siguen recomendando la posición de McRoberts como técni-
ca inicial en el tratamiento de la distocia de hombros, pero recomiendan cautela evi-
tando «la hiperflexión excesivamente agresiva y la abducción de los muslos sobre el
abdomen materno».
¿Episiotomía?
La distocia de hombros es, clásicamente, una obstrucción ósea y no el resultado de una
obstrucción por partes blandas [3]. La aplicación de episiotomía o de proctoepisioto-
mía se ha asociado con un incremento de casi siete veces la frecuencia de traumatis-
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mo perineal, sin beneficio en la reducción de la incidencia de depresión neonatal o de

parálisis del plexo braquial [114,115]. La decisión de realizar una episiotomía agresi-
va o una proctoepisiotomía debe basarse en las circunstancias clínicas, como la estre-
chez de la horquilla vaginal en una primigrávida o la necesidad de realizar manipula-
ciones fetales [70].
Maniobras del sacacorchos de Woods y de Rubin

La maniobra del sacacorchos de Woods (fig. 4) implica que el tocólogo abduzca el
hombro posterior ejerciendo presión sobre la superficie anterior del hombro posterior
(v. fig. 4). La maniobra de Rubin (Woods inversa) implica que el operador aplique
presión sobre la superficie posterior de la parte más accesible del hombro fetal
(ya sea el anterior o el posterior) para efectuar una aducción del hombro (fig. 5)
[116]. Gurewitsch et al [117] desarrollaron un simulador de parto en el laboratorio,
y determinaron que la maniobra anterior de Rubin requería una menor tracción y
producía un menor estiramiento del plexo braquial que la posición de McRoberts
o la maniobra de Rubin posterior. Los autores ponen énfasis en la práctica de la
maniobra de Rubin durante la formación de los especialistas, de modo que se fami-
liaricen con su uso.
Parto del hombro posterior

El parto del hombro posterior fue descrito por primera vez por Barnum [118] en
1945. Para realizar la maniobra, el operador debe aplicar presión en la fosa antecubi-
tal para flexionar el antebrazo fetal. Seguidamente, el brazo es arrastrado fregando el
pecho del niño y se exterioriza por el periné (figs. 6 y 7). Algunas veces se precisa la
rotación del tronco para traer el brazo posterior anteriormente. Debe evitarse agarrar
y estirar directamente el brazo fetal y aplicar presión sobre la porción humeral media,
puesto que puede producirse una fractura ósea [119], aunque estas lesiones curan clá-
sicamente sin morbilidad a largo plazo [102]. Kwek y Yeo [102] recomiendan aplicar
tracción sobre la axila posterior para facilitar el parto del hombro posterior. Este
parto del hombro posterior genera un 20% de reducción en el diámetro de los hom-
bros y, de acuerdo con Poggi et al [120], reduce la obstrucción el doble, en compara-
ción con la posición de McRoberts. Poggi recomienda priorizar el parto del hombro
posterior en algoritmos de tratamiento, y establece que, cuando no sale el tronco des-
pués del parto del hombro posterior, los clínicos deberían proceder directamente a
técnicas de emergencia, como la fractura intencional de la clavícula, el reemplaza-
miento cefálico o la sinfisiotomía.
Posición de Gaskin
Varios investigadores proponen la colocación de la paciente «a cuatro patas» (posición
de Gaskin) (fig. 8) para ayudar a resolver la distocia de hombros [121,122]. Bruner et al
[121] comunicaron una serie de 82 casos consecutivos de distocia de hombros tratadas
mediante esta posición. Sesenta y ocho mujeres (83%) parieron sin necesidad de manio-
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Fig. 4. Maniobra de sacacorchos de Woods. Esta maniobra implica aplicar presión sobre la superficie clavicular del
hombro posterior, permitiendo la rotación (A) de modo que se desencaje el hombro anterior (B) desde detrás de la sín-
fisis materna. La flecha curvada muestra la rotación. La flecha recta muestra la rotación manual del cuerpo del niño
en coordinación con la rotación de la mano inferior.
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Fig. 5. Maniobra de Rubin. Esta maniobra implica aplicar presión sobre la parte más accesible del hombro fetal (ya
sea el hombro anterior o el posterior) para conseguir la aducción del hombro (A). (B) Las flechas curvadas muestran
la rotación de los hombros fetales.
bras adicionales, sin incremento de la morbilidad materna ni fetal. La posición «a cuatro

patas» aprovecha el efecto de la gravedad e incrementa el espacio en la excavación sacra
para facilitar el parto del hombro y el brazo posteriores [122].
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B
C
Fig. 6. Parto del brazo posterior. Para extraer el brazo posterior, debe aplicarse presión en la fosa antecubital para fle-
xionar el antebrazo fetal. El antebrazo o la mano son agarrados, y el brazo se arrastra sobre el tórax del niño y se
extrae por el periné. En ocasiones, se requiere la rotación del tronco para traer anteriormente el brazo posterior.
(A) Primero, girar la cabeza fetal para permitir la entrada de la mano del operador y facilitar la manipulación. (B) Segun-
do, aguantar la cabeza fetal con una mano y arrastrar la otra mano en dirección posterior. (C) Seguidamente, flexio-
nar el brazo del niño a nivel de la fosa antecubital para poder agarrar el antebrazo o la mano posterior. (D) Extraer el
brazo posterior. Esto permite la rotación del feto con el objetivo de desimpactar el hombro anterior. (E) Rotar aún más
el feto para facilitar el parto.
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Fig. 7. (A, B) Esta figura muestra el parto de brazo posterior, con facilitación del parto mediante histerotomía. La mano
intraabdominal puede utilizarse para rotar el hombro anterior y permitir el parto vaginal, o bien realizar seguidamente
la maniobra de Zavanelli, permitiendo el parto por cesárea.
Posición de Walcher
La posición de Walcher, una forma invertida de la posición de McRoberts, en la que los
muslos son hiperflexionados, ocasiona un desplazamiento inferior de la sínfisis del pubis
de 1 a 1,5 cm [123]. Aunque se menciona en la literatura antigua como una maniobra
para liberar la distocia de hombros, no existen series recientes o case reports en la lite-
ratura actual sobre su uso, y no se menciona en el boletín más reciente de la ACOG sobre
distocia de hombros [3].
Fractura clavicular
Se ha descrito la fractura intencional de la clavícula, sobre todo en la literatura antigua,
aplicando presión digital hacia abajo sobre la clavícula fetal contra la rama púbica
materna. Aunque esto disminuirá el diámetro bisacromial, existe un riesgo significativo
de lesión del plexo braquial y de la vascularización pulmonar. La cleidotomía, que impli-
ca la separación de la clavícula con una cuchilla o con unas tijeras, probablemente debe
limitarse a los casos de muerte fetal [102], puesto que es técnicamente difícil de realizar
e implica riesgos fetales significativos [71].
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Fig. 8. Posición de Gaskin. La posición «a cuatro patas» aprovecha el efecto de la gravedad e incrementa el espacio
de la excavación sacra para facilitar el parto del hombro posterior y del brazo.
Maniobra de Zavanelli
En los casos de distocia de hombros catastrófica, el reemplazamiento cefálico, la histe-
rotomía y la sinfisiotomía son alternativas de último recurso. El reemplazamiento cefá-
lico (maniobra de Zavanelli) es, esencialmente, una reversión del proceso del parto
mediante el que el cuello fetal es flexionado, se revierte restitución, se rota la cabeza a
posición occipitoanterior y se aplica presión digital para recolocar la cabeza dentro de la
cavidad uterina. El uso de tocolíticos (p. ej., terbutalina o nitroglicerina) puede ser de uti-
lidad, junto con el halotano u otros anestésicos generales, para facilitar la consecución
completa de la maniobra, que se sigue de una cesárea [71,102]. De los 59 casos descri-
tos por O’Leary [124] de intentos de reemplazamiento cefálico, sólo 6 [10,2%) fracasa-
ron. Sandberg [125] revisó la literatura de 12 años sobre la maniobra de Zavanelli y
comunicó una tasa de éxito del 92%. Aunque Sandberg menciona numerosas lesiones en
estos niños, la conclusión fue que la mayoría de ellas eran debidas a las manipulaciones
realizadas previamente a la maniobra de Zavanelli y por la hipoxia. Las complicaciones
maternas descritas incluyen la rotura vaginal y uterina, pero, de nuevo, Sandberg afirma
que estas lesiones no pueden atribuirse directamente al procedimiento de Zavanelli. Este
autor concluye que «en la mayoría de casos de reemplazamiento cefálico, la maniobra
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de Zavanelli parece simple y exitosa, incluso sin experiencia previa». A pesar de esta
revisión, el ACOG establece que la maniobra de Zavanelli se asocia con un riesgo signi-
ficativamente incrementado de morbilidad y mortalidad fetal, así como de morbilidad
materna, y que sólo debería ser realizada en casos de distocia de hombros grave sin res-
puesta a las maniobras habitualmente utilizadas [3].
Sinfisiotomía
Debido a la significativa morbilidad materna asociada con la sinfisiotomía, como la
lesión del cuello de la vejiga y la infección, debería utilizarse exclusivamente como últi-
mo intento para preservar la vida fetal [102,126]. Para realizar una sinfisiotomía, la
paciente debería colocarse en una posición de litotomía exagerada, con adecuado sopor-
te para las piernas. Entonces, si es posible, debe colocarse un catéter transuretral. El clí-
nico, con su dedo índice y medio debería desplazar la uretra lateralmente, e incidir par-
cialmente la porción cefálica de la sínfisis con una hoja de bisturí o un clamp de Kelly
[71]. Goodwin et al [126] presentaron una serie de casos en los que la sinfisiotomía de
emergencia fue realizada en tres pacientes en un esfuerzo por preservar la vida fetal des-
pués de, aproximadamente, 12, 13 y 23 minutos. Todos los niños murieron posterior-
mente por la agresión anóxica. Goodwin sugiere que, dada la inexperiencia del operador
y la morbilidad materna, el papel de la sinfisiotomía de emergencia sigue sin estar claro.
Además, establecen que, dado que el procedimento tarda por lo menos 2 minutos desde
que se realiza la incisión, debería realizarse en el curso de los 5 a 6 minutos del parto de
la cabeza fetal.
Histerotomía
El uso de la histerotomía o de una incisión del útero suprasegmentaria permite realizar
una presión más directa o un reemplazamiento cefálico. La presión más directa puede
permitir la rotación del hombro o, directamente, desencajar el hombro anterior para el
parto vaginal. El reemplazamiento cefálico puede facilitar el parto abdominal [102]. El
uso de la histerotomía o de una incisión uterina suprasegmentaria no siempre es efecti-
va, ni mucho menos, y se han descrito consecuencias trágicas [126].
Maniobras que se deben evitar

Aunque no existe una buena evidencia respecto al papel de la presión fúndica en la dis-
tocia de hombros, se ha descrito que esta maniobra aún incrementa más la presión del
hombro sobre el anillo pelviano, aumentando la presión intrauterina, por lo que aumen-
ta el riesgo de lesión neurológica permanente y de lesión ortopédica [102,127]. Hankins
[128] publicó un case report respecto a una lesión espinal torácica baja con permanente
secuela neurológica al aplicar presión fúndica en un intento por resolver una distocia de
hombros. El ACOG Practice Bulletin sobre distocia de hombros [3] afirma que «la pre-
sión fúndica aún puede empeorar la impactación del hombro y también puede ocasionar
rotura uterina». Por ello, parece razonable evitar la presión fúndica en los casos de dis-
tocia de hombros.
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Las circulares de cordón sobre el cuello, si no pueden ser reducidas deslizándolas

sobre la cabeza fetal, no deberían pinzarse y seccionarse, en la medida de lo posible.
Iffy y Varandi [129] comunicaron una serie de cinco casos de parálisis cerebral
en niños en los que se reconoció la distocia de hombros después de la sección de la
circular de cordón. El retraso en el parto en esa serie osciló entre 3 y 7 minutos.
Flamm [130] comunicó un caso en el que se encontró una circular nucal apretada
durante un caso de distocia de hombros grave, y ésta no fue pinzada ni seccionda.
El autor afirma que si el cordón hubiese sido seccionado, el niño «habría sufrido una
lesión neurológica permanente o habría fallecido». Stalling et al [6] especulan que,
incluso en presencia de una distocia de hombros con una circular al cuello, puede
continuar algún grado de circulación y que la sección del cordón puede contribuir
a la hipoxia fetal y a la hipotensión durante el tiempo que se invierte en resolver
la distocia.
Tratamiento posparto
La distocia de hombros se encuentra entre las cuatro causas principales de litigio médi-
co [131] y se ha estimado que da cuenta de hasta el 11% de las reclamaciones obstétri-
cas. Después de cualquier parto complicado, deben obtenerse mediciones de los gases
sanguíneos del cordón. Debe hablarse con la paciente y la familia, y deben documentar-
se los eventos del parto por parte de todos los miembros implicados. Los padres suelen
estar traumatizados por los eventos, y merecen una información completa, inmediata y
precisa respecto al parto, las maniobras utilizadas y la justificación de los procedimien-
tos [102]. Si se produce una lesión del plexo braquial, el médico no debería hacer espe-
culaciones acerca de la causa.
Acker [132] recomienda que la hoja de intervención de una distocia de hombros
debería incluir la siguiente información:
Cuándo y cómo se ha diagnosticado la distocia

El progreso del parto (fase activa y segundo estadio)
Posición y rotación de la cabeza del niño
Presencia de episiotomía
Anestesia requerida
Estimación de la fuerza de tracción aplicada
Orden, duración y resultados de las maniobras utilizadas
Duración de la distocia de hombros
Documentación de una adecuada pelvimetría antes de iniciar la inducción o la esti-
mulación del parto
Impresiones neonatales y obstétricas respecto al estado del niños tras el parto
Información administrada a la embarazada acerca de la distocia de hombros que
ha presentado
Por desgracia, recientes publicaciones [5,63,133] han apreciado una documentación

incompleta en la mayoría de los casos de distocia de hombros. Un caso legal con inade-
cuada documentación puede ser difícil de defender.
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Secuelas neonatales de la distocia de hombros

McFarland et al [15] encontraron que la morbilidad materna y fetal se incrementa con el
número de maniobras empleadas para resolver la distocia de hombros. En la literatura
reciente, muchos artículos están utilizando la lesión fetal (es decir, la lesión del plexo bra-
quial) como resultado final, en vez de utilizar la distocia de hombros como resultado del
estudio. Las lesiones fetales asociadas con la distocia de hombros son la lesión del plexo
braquial, la fractura de la clavícula o del húmero y, raramente, la lesión hipóxica o la muer-
te neonatal. Las estimaciones de lesión del plexo braquial en los partos complicados por
distocia de hombros oscilan del 4 al 40% [1,56,63,70,81,84,134-138], aunque los estudios
de casos y controles comunican un incremento de entre 18 y 21 veces en el riesgo de lesión
del plexo braquial en los niños con un peso neonatal superior a 4.500 g [139-141]. La lite-
ratura obstétrica refiere que menos del 10% de las parálisis de Erb son permanentes
[63,135-137], aunque la lesión persistente puede ser más frecuente en los casos de peso
neonatal por encima de 4.500 g [142] y en hijos de diabética [24]. La literatura pediátrica
y ortopédica describe la lesión permanente hasta en el 15-25% de casos [143,144].
Lesión del plexo braquial

Benjamin [143] escribió una excelente revisión sobre las características de las lesiones del
plexo braquial. La lesión de los nervios espinales C5-C6 produce la parálisis de Erb o de
Erb-Duchenne (80% de las lesiones del plexo braquial). La postura clásica es el resultado
de la parálisis o debilidad de los músculos del hombro, de los flexores del codo y de los
supinadores del antebrazo. El brazo afectado cuelga en rotación interna, extensión y prona-
ción. A menudo, el nervio C7 también está implicado, causando una pérdida de la iner-
vación del antebrazo, de la muñeca y de los extensores de los dedos. La pérdida de la exten-
sión ocasiona que la muñeca se flexione y los dedos se contraigan (posición de «propina de
camarero»). La lesión del nervio frénico, con resultado de parálisis diafragmática, puede
producirse por la lesión del segmento C4. La avulsión de C8-T1 causa la parálisis de
Klumpke, que se caracteriza por la debilidad del tríceps, de los pronadores del brazo y los
flexores de la muñeca, dando lugar a una mano paralítica «en garra», con buena función del
codo y del hombro. La función del brazo superior diferencia la parálisis de Klumpke de la
de Erb. Por desgracia, sólo el 40% de las parálisis de Klumpke se resuelven en el curso del
primer año de vida [73]. La lesión acompañante del nervio simpático cervical ocasiona un
síndrome de Horner asociado con déficits sensoriales en el lado afectado, contracción de la
pupila y ptosis palpebral. La lesión completa del plexo braquial, o parálisis de Erb-Klump-
ke, que implica a C5-T1, se caracteriza por un brazo flácido y paralítico, sin sensación ni
reflejos. La lesión del plexo braquial se produce independientemente del número y del tipo
de maniobras utilizadas [5,63,145] y no parece predecible antes del parto [8,88].
La excesiva tracción aplicada en el momento del parto puede ocasionar la lesión del
plexo braquial. Allen et al [112] realizaron un estudio in vivo determinando la fuerza apli-
cada durante el parto, y demostraron que existía una diferencia significativa en el pico de
la fuerza aplicada en el parto normal, en comparación con los complicados con distocia
de hombros. La utilidad clínica de esta información no está clara. El traumatismo obs-
tétrico no es la única causa de lesión del plexo braquial. Una significativa proporción
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(34-47%) de lesión del plexo braquial no se ha asociado con una distocia de hombros [3].
De hecho, el 4% se produce después de cesárea [84,146,147]. Aparte del exceso de trac-
ción, otras causas de lesión pueden ser las fuerzas normales del parto [73], un efecto com-
presivo de la sínfisis del pubis contra el plexo braquial, y las presiones uterinas anormales
por anomalías uterinas, como un leiomioma uterino en el segmento, un septo intrauterino
o un útero bicorne [72,148,149]. La realización de electromiografía tempranamente tras
el parto (en el curso de 24-48 h) puede ayudar a determinar el momento de la lesión del
plexo braquial. La evidencia electromiográfica de denervación muscular requiere, habi-
tualmente, entre 10 y 14 días para desarrollarse. Por ello, su hallazgo en el período neo-
natal precoz, sugiere fuertemente una lesión previa al parto [150-152]. Independiente-
mente de la causa, el cuidado del recién nacido con parálisis del plexo braquial debe
implicar un planteamiento multidisciplinario que incluya a pediatras, neurólogo pediátri-
co, fisioterapeuta y la posible referencia a un centro especializado en parálisis braquial.
El plan de cuidados debe comunicarse claramente a los padres.
Fractura
Las fracturas óseas curan casi siempre con simple tratamiento de soporte y no producen
discapacidades permanentes [153,154]. Un investigador incluso denomina «benigna» la
fractura clavicular [154]. Aunque la fractura clavicular suele producirse en ausencia
de distocia de hombros [155], la incidencia de fractura de la clavícula en el momento de
la distocia de hombros oscila entre el 3 y el 9,5% [5,6,15], con un riesgo mayor parale-
lamente con el aumento del peso neonatal [5,155].
Mortalidad fetal
La incidencia reportada de muerte perinatal atribuida a distocia de hombros oscila entre
0 y 2,5% [84,156,157]. Rouse et al [84] concluyen que «aunque la distocia de hombros
puede resultar en muerte perinatal, esto se produce raramente, y no sirve como justifica-
ción razonable, por lo menos en embarazos de mujeres no diabéticas, para la cesárea
basada en el diagnóstico ecográfico de macrosomía».
Secuelas maternas de la distocia de hombros

Un estudio de 236 distocias de hombros refiere un 11% de frecuencia de hemorragia
posparto y un 3,8% de laceración de cuarto grado [111]. Éstos son independientes del
tipo de maniobra o maniobras empleadas para resolver la distocia. Otras complicaciones
maternas que han sido descritas incluyen laceraciones vaginales y cervicales, y atonía
vesical [71]. Debe considerarse que las medidas «heroicas», como la maniobra de Zava-
nelli y la sinfisiotomía, se asocian con frecuencia con un riesgo significativo de morbili-
dad materna [124,158].
Entrenamiento para la distocia de hombros

Es necesario un planteamiento de equipo para el tratamiento de la distocia de hombros.
Un sistema de activación formalizado, un buen liderazgo y una buena organización de
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los miembros del equipo, con un buen entrenamiento de cada uno de ellos en las emer-
gencias obstétricas, son de ayuda fundamental para el éxito en el parto con complica-
ciones [102]. Aunque no existe evidencia disponible de que el entrenamiento para el tra-
tamiento de la distocia de hombros mejore el resultado neonatal [108], parece intuitivo
que los simulacros podrían incrementar la preparación de todos los miembros del equi-
po. Deering et al [159] publicaron un artículo en el que los residentes eran aleatorizados
en bloque según el año de residencia para recibir una sesión de entrenamiento para el tra-
tamiento de la distocia de hombros que utilizaba un simulador de parto o a un grupo con-
trol sin entrenamiento específico. Encontraron que los residentes entrenados presenta-
ron unas puntuaciones significativamente superiores en todas las categorías de
evaluación, incluyendo la puntualidad en las intervenciones, la realización de las manio-
bras y la actuación global. Crofts et al [160] desarrollaron un maniquí para el entrena-
miento, y encontraron que el tratamiento de la distocia de hombros mejoraba después del
entrenamiento. Específicamente, encontraron una reducción en la duración del interva-
lo entre el parto de la cabeza y el cuerpo, y en el máximo de fuerza aplicada. Sin embar-
go, estas reducciones en la duración del parto y en la fuerza aplicada no alcanzaron sig-
nificación estadística.
Asesoramiento antenatal
Puesto que no existe un método preciso para predecir qué embarazos experimentarán
una distocia de hombros, el asesoramiento antenatal debería individualizarse para
cada paciente. Idealmente, éste debería consistir en un diálogo continuo a lo largo del
curso antenatal, y debería incluir una discusión acerca de cualquier antecedente de
distocia de hombros con o sin lesiones, estimación del peso fetal en comparación con
hijos previos, edad gestacional, presencia de intolerancia a la glucosa o diabetes e
historia de traumatismo perineal grave con incontinencia subsecuente. Dependiendo
de los resultados de esta discusión, se debería mantener una conversación acerca de
la cesárea electiva, inducción del parto, conducta expectante y el parto vaginal ope-
ratorio. Es de vital importancia respetar la autonomía de la paciente y, finalmente, en
el contexto de un antecedente de (o de presencia de factores de riesgo significativos
de) distocia de hombros, tanto el parto vaginal como la cesárea pueden ser opciones
razonables.
Resumen
Definitivamente, la distocia de hombros sigue siendo enigmática. La infrecuencia de su
presentación ocasiona muchos de los problemas asociados con esta complicación: la
dificultad para llegar a una definición que puedan aceptar todos los médicos, la incapa-
cidad para predecirla y la ausencia de un plan de tratamiento indiscutible. Los factores
clave en el tratamiento con éxito de la distocia de hombros son la preparación constan-
te, el trabajo en equipo y la documentación apropiada. Las direcciones futuras incluyen
la investigación sobre la predicción precisa de la macrosomía y los simulacros de habi-
lidad y el entrenamiento con simuladores de parto.
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Bibliografía
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Distocia de Hombros Clinicas de Norteamerica

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Distocia de hombros: una actualización

La distocia de hombros es, de alguna manera, un enigma: está mal definida, no es

*Autor para la correspondencia.

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DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 503

504 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

traumatismo obstétrico». Elliott et al [48] comunicaron que, en su estudio que implica-

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Parto vaginal operatorio

Factores de riesgo menores

506 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 507

Método del parto

508 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

macrosomía diagnosticada mediante ecografía es, en realidad, un «mal negocio» [85].

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de manera espontánea, la diferencia no alcanzó significación estadística. Kjos et al [68]

510 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

aparente de realizar la maniobras profilácticas era que se evitaba el diagnóstico de dis-

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 511

Cuadro 1. Maniobras para la distocia de hombros

Maniobras de último recurso

512 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 513

514 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

mo perineal, sin beneficio en la reducción de la incidencia de depresión neonatal o de

Maniobras del sacacorchos de Woods y de Rubin

Parto del hombro posterior

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 515

516 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

bras adicionales, sin incremento de la morbilidad materna ni fetal. La posición «a cuatro

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 517

518 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 519

520 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

Maniobras que se deben evitar

DISTOCIA DE HOMBROS: UNA ACTUALIZACIÓN 521

Las circulares de cordón sobre el cuello, si no pueden ser reducidas deslizándolas

Cuándo y cómo se ha diagnosticado la distocia

Por desgracia, recientes publicaciones [5,63,133] han apreciado una documentación

522 AMY G. GOTTLIEB Y HENRY L. GALAN

Secuelas neonatales de la distocia de hombros

Lesión del plexo braquial

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Secuelas maternas de la distocia de hombros

Entrenamiento para la distocia de hombros

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