Control de Pacientes

Nombre del paciente:_______________________________________________ Fecha:___/___/_____

Motivo de consulta:

Exámen físico:

PA__________ FC__________

Impresión diagnóstica:

Indicaciones:

Incapacidad: No ( ) Si ( )

Del ____/____/______ al ____/____/______ # de días _______ Número de Incapacidad_______________

Médico:______________ Código:__________ Firma:_____________________