CUESTIONARIO DE SPIEGEL

Nombre………………………………………………………………………………

1. ¿Cuánto demoró en quedarse dormido anoche?

a) Menos de 16 minutos
b) De 16 a 30 minutos
c) De 31 a 45 minutos
d) De 46 a 60 minutos
e) Más de 60 minutos

2. ¿Cuántas horas durmió anoche?

a) Más de 8 horas
b) Entre 7 a 8 horas
c) Entre 6 a 7 horas
d) Entre 5 a 6 horas
e) Menos de 5 horas

3. ¿Cuántas veces se despertó anoche?

a) No se despertó
b) Una vez
c) Dos a tres veces
d) Cuatro a cinco veces
e) Más de cinco veces

4. ¿Se despertó antes de lo que esperaba y no pudo volver a dormir?

a) No
b) Sí, pero menos de treinta minutos
c) Sí pero 30 a 59 minutos
d) Sí pero de 1 hora a 1 hora y media
e) Sí, pero más de una hora y media

5. ¿Qué tan descansado se sintió al despertar?

a) Excelente
b) Bien descansado
c) Regular
d) Pobremente
e) Nada de descansado

6. ¿Cómo describe Usted, la calidad de sueño de anoche?

a) Excelente
b) Bueno
c) Regular
d) Pobre
e) Muy pobre

7. ¿Soñó anoche? 8. ¿Algún factor externo perturbó el sueño?

(Sí) (No) (Sí) (No)

Explique…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...…………………

1
 ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH
Nombre: ____________________________Rut: __________________

¿Con que frecuencia esta somnoliento o se queda dormido en cada una de la siguientes
situaciones? Incluso si no ha realizado recientemente alguna de las actividades
mencionadas a continuación, trate de imaginar en que medida le afectarían.
0: NUNCA 1: A VECES 2: VARIAS VECES 3: MUCHAS VECES

N° SITUACION PUNTAJE

1,- 0 1 2 3
Sentado y leyendo
2,- 0 1 2 3
Viendo televisión
3,- 0 1 2 3
Sentado en un lugar publico
Ej. cine , reunión
4,- 0 1 2 3
Viajando como pasajero en
Un auto durante una hora

5,-
Descansando en la tarde cuando las 0 1 2 3
circunstancias lo permiten

6,- 0 1 2 3
Sentado en un ambiente tranquilo
después de almuerzo ( sin alcohol)
7,- 0 1 2 3
Sentado conversando con alguien

8,- Cuando conduzco un vehículo 0 1 2 3

mientras se encuentra detenido por
algunos minutos en el tráfico.

FIRMA DEL TRABAJADOR: ______________________

REVISADO POR EL DR: _________________________