FFORMATO 2

DIA MES AÑO

SOLICITUD DE AFILIACIÓN 24 05 2019

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

DAVID DE JESUS SAFAR PARDO

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO FECHA DE EXPEDICIÓN CIUDAD FECHA DE NACIMIENTO

C. C.
X T.I. 1.063.177.719 0 2 0 9 2 0 1 5 LORICA 0 4 0 8 1 9 9 7
C E

LUGAR DE
Género M X F OTRO: LORICA - CORDOBA
NACIMIENTO

NIVEL EDUCATIVO PROFESIÓN OCUPACIÓN

BACHILLER ESTUDIANTE

LUGAR DE RESIDENCIA.

DIRECCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO BARRIO/LOCALIDAD/VEREDA/RESGUARDO

CALLE 12 # 21 - 61 CORDOBA LORICA KENNEDY

CORREO ELECTRÓNICO TELEFONO FIJO NÚMERO CELULAR

DAVID-SAFAR@HOTMAIL.COM 3157116286

FECHA DE RENUNCIA OTRO PARTIDO:

N
Acepta ser notificado por medio de correo electrónico registrado en este formulario SI X
O

Calle 34 # 21-46-La Soledad

Tels: (1) 7017360-51065
www.alianzasocialindependiente.org
Twitter: @ASIPartido Fb: Partido ASI
Email: alianzasocialindependiente@yahoo.com
Bogotá D.C.-Colombia
 FFORMATO 2

Manifiesto mi voluntad expresa y libre de afiliarme al Partido Alianza Social Independiente, acatar los estatutos, la plataforma ideológica, el Código de Ética del Partido y me comprometo a
contribuir con mi trabajo a la construcción de una opción de poder político alternativo y democrático participativo en nuestro país. Manifiesto, además, que conozco y acepto el uso y el
tratamiento de mis datos personales y autorizo al partido para que sean ingresados a su base de datos atendiendo lo dispuesto por la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.

Firma: DIA MES AÑO

24 05 2019

firma responsable:

Calle 34 # 21-46-La Soledad

Tels: (1) 7017360-51065
www.alianzasocialindependiente.org
Twitter: @ASIPartido Fb: Partido ASI
Email: alianzasocialindependiente@yahoo.com
Bogotá D.C.-Colombia