UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN

ESCUELA DE POSGRADO
Maestría en Educación con mención en Investigación e innovación pedagógica

Consentimiento Informado de Participación en Proyecto de Investigación

OFICIO S/N° ERJ 2019

A : Mg. María Nila VIVAR JUSTINIANO
DIRECTORA DE LA I.E. JOSÉ CARLOS MARIÁTEGUI LA CHIRA – MICHIVILCA, PASCO

Asunto : Solicita su autorización para aplicar las encuestas de investigación

Mediante la presente, se le solicita su autorización para solicitarle, la ejecución del Proyecto de

investigación “Habilidades sociales y el logro de aprendizajes en los estudiantes de la I.E JOSE
CARLOS MARIATEGUI LA CHIRA”, conducido por el docente Dr. Miguel Alfredo Carrasco Muñoz
En la Escuela de Posgrado de la Universidad Hermilio Valdizan de Huanuco. Dicho Proyecto tiene
como objetivo(s) principal(es) Determinar si existe relación entre las habilidades sociales y el nivel
de logro de aprendizaje en estudiantes de la Institución Educativa José Carlos Mariátegui La Chira –
Michivilca, Pasco, 2019?
En función de lo anterior es pertinente su participación con el apoyo correspondiente en el
estudio, por lo que mediante la presente, se le solicita su consentimiento informado.

Al colaborar usted con esta investigación, deberá Autorizarme para aplicar mis instrumento que es
una lista de chequeo de habilidades, con 50 preguntas Dicha actividad durará aproximadamente
una hora y media y será realizada en la I.E JOSE CARLOS MARIATEGUI LACHIRA MICHIVILCA
durante las horas de Matemática a los estudiantes del primer grado hasta el quinto grado

Los alcances y resultados esperados de esta investigación son para obtener el grado de Maestría,
agradezco de antemano el apoyo brindado.

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Erika Flor ROMAN JURADO
Investigador Responsable
 UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
ESCUELA DE POSGRADO
Maestría en Educación con mención en Investigación e innovación pedagógica
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Maestría en Educación con mención en Investigación e innovación pedagógica

Fecha________________________

Yo_______________________________________, alumno(a)
de_______________________________, en base a lo expuesto en el presente documento, acepto
voluntariamente participar en la investigación
“_____________________________________________________”, conducida por el(la)
Profesor(a) ______________________, investigador(a) de la Pontificia Universidad Católica de
Valparaíso.

He sido informado(a) de los objetivos, alcance y resultados esperados de este estudio y de las
características de mi participación. Reconozco que la información que provea en el curso de esta
investigación es estrictamente confidencial y anónima. Además, esta no será usada para ningún
otro propósito fuera de los de este estudio.

He sido informado(a) de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y
que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin tener que dar explicaciones ni sufrir
consecuencia alguna por tal decisión.

Entiendo que una copia de este documento de consentimiento me será entregada, y que puedo
pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto,
puedo contactar al Investigador Responsable del proyecto al correo electrónico
_____________________, o al teléfono _______________.

Nombre y firma del participante NOMBRE

Investigador Responsable