DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL

Para ser incorporada al Expediente Personal del trabajador

Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su

INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRE
Apellidos Nombres

NACIONALIDAD

LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO
Ciudad Provincia Departamento
Tipo
DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DNI C.E. Pasaporte Otro Numero

DIRECCIÓN DOMICILIARIA ACTUAL

Jr. / Av. / Calle / Pasaje Número

Distrito Provincia Departamento

CONDICIÓN DEL Propio De los padres De la sociedad conyugal Otra (indicar)

INMUEBLE EN EL QUE
VIVE Alquilada Cedida en uso De los convivientes

INFORMACION PATRIMONIAL

I. INGRESOS

1. Remuneración bruta mensual (en planilla)

2. Otros ingresos por ejercicio individual de profesión, oficio u otra labor

3. Otros ingresos mensuales

 TOTAL

II. BIENES INMUEBLES

N° Ficha o Partida
Dirección
Registral

Marque P (bien propio); C (de la sociedad conyugal o los convivientes); CO (copropiedad con terceras personas) TOTAL

III. BIENES MUEBLES

Tipo de Vehículo Marca Modelo Año Placa

Otros Descripcion Características

TOTAL

IV. AHORROS, DEPÓSITOS, COLOCACIONES, INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO

Nombre de la Entidad Financiera Tipo de Cuenta o Depósito

 TOTAL

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES

Detalle de la deuda u obligación Asumida ante

Entidad financiera Persona Natural Otro

Entidad financiera Persona Natural Otro

Entidad financiera Persona Natural Otro

TOTAL

Suscrito el:

FIRMA DEL DECLARANTE dd mm

deros y actuales, autorizando su verificación

Nombres

dd mm aaaa

País

Número Dpto. / Interior N°

Departamento

Otra (indicar)

S/.
 TOTAL

Ficha o Partida
Valor S/.
Registral

TOTAL

Placa Valor S/.

as Valor S/.

TOTAL

Depósito Monto S/.

TOTAL

Monto S/.

TOTAL

mm aaaa