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Oficina de Asistencia Jurídica Gratuita

Nosotros, CARLOS JOSÉ MACHADO HIDALG y LINA MARCELA MONZÓN CORREA,

venezolanos, solteros, mayores de edad, de este domicilio y titulares de las Cédulas de
Identidad Nros. V-14.017.426 y V-20.791.714, respectivamente, actuando en este
acto en nombre y representación de nuestra hija: FABIANA ALEXANDRA MACHADO
MONZÓN, venezolana, niña de Cuatro (4) años de edad, quien nació el día 23 de
Enero de 2009, en el Hospital Materno Infantil Dr. Pastor Oropeza, ubicado en
jurisdicción de la Parroquia Caricuao, Municipio Libertador del Distrito Capital, según
consta de la copia certificada de su Partida de Nacimiento anotada bajo el Nro. 213,
Folio 213, Tomo 1, Primer Trimestre, correspondiente al año 2009, expedida por la
Unidad Hospitalaria de Registro Civil de Nacimientos del Hospital Materno Infantil Dr.
Pastor Oropeza, Parroquia San Caricuao, Municipio Libertador del Distrito Capital, y sobre
la cual ejercemos la Patria Potestad. Por medio del presente documento declaramos:
damos el CONSENTIMIENTO y la AUTORIZACIÓN SUFICIENTE, para que nuestra
hija antes identificada viaje en compañía de su abuela la ciudadana: GISELA HIDALGO
FARIAS, venezolana, divorciada, mayor de edad y titular de la Cédula de Identidad Nº
V-3.565.320, hacia la ciudad de PORLAMAR – ESTADO NUEVA ESPARTA, siendo su
fecha de salida el día 21 de Febrero de 2013, (vía aérea) por la aerolínea
AEROPOSTAL, en el Vuelo N° VH302, Hora de Salida: 10:00 a.m. (IDA), y su fecha de
retorno el día 24 de Febrero de 2013, por la misma aerolínea (REGRESO).
AUTORIZACIÓN que otorgamos de conformidad con lo establecido en el ARTÍCULO
391 de la LEY ORGÁNICA PARA LA PROTECCIÓN DE NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES, razón por la cual se agradece a las Autoridades Civiles, Militares y
Policiales, proporcionar la asistencia atinente al caso para que mi prenombrado hijo pueda
viajar libremente en compañía de su abuela desde CARACAS - DISTRITO CAPITAL a
PORLAMAR - ESTADO NUEVA ESPARTA, (IDA y VUELTA). En la ciudad de Caracas, a
los 31 días del mes de Enero del año 2015.
HVC/mas.-
31/01/2013