CONVOCATORIA DE AYUDAS AL ESTUDIO PARA PERSONAS

REFUGIADAS O PROCEDENTES DE ÁREAS GEOGRÁFICAS EN VÍAS DE

DESARROLLO 2017/2018

ANEXO II
FORMULARIO DE SOLICITUD

Nota: Cumplimentar a ordenador

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Nombre y
Nohemy Andrea Bararona Bolivar
apellidos:
Tipo de
documento Cedula de Ciudadanía Colombiana Número:
identificativo:
Sexo: x Mujer Hombre
Personas refugiadas o Personas refugiadas Cualquier persona que haya
solicitantes de protección procedentes del Sáhara o los solicitado asilo o hayan sido
internacional y apátridas Territorios Palestinos. reconocidas como personas
acogidas por el Estado refugiadas conforme la Ley
Español en la Comunidad 12/2009 Reguladora del Derecho
Autónoma de Andalucía de Asilo y de la Protección
Subsidiaria en España
Personas a las que se Personas beneficiarias de Nacionales de países
Situación
le haya denegado la la Convocatoria de Ayudas al receptores de la Ayuda Oficial al
personal (Base III
condición de refugiadas Estudio para personas Desarrollo bajo o medio bajo
Convocatoria):
conforme la Ley 12/2009 procedentes de áreas índice de desarrollo humano que
Reguladora del Derecho de geográficas en vías de hayan cursado sus estudios
Asilo y de la Protección desarrollo 2016-17 que previos en instituciones públicas
Subsidiaria en España, en continúen sus estudios en la de sus países de origen. Ver
resolución no firme y cuya US. Anexo I de la Convocatoria.
resolución haya sido objeto
de impugnación en vía
administrativa o
contencioso-administrativa.
Teléfono de
contacto (indicar 57 3127589479/ Correo electrónico: baronaholding@gmail.com
prefijo del país):
País de Origen: Colombia País de Residencia: Colombia
Beneficiario/a de estas ayudas en el curso anterior SÍ NO X

2. SOLICITUD
Co-tutoría internacional en la
Modalidad: 1 2 3 SÍ NO
modalidad 3:
Nombre de las personas encargadas de la co-tutela
Universidad de Sevilla
Universidad contraparte
Primera Matrícula de Grado, Máster oficial o Programa de Doctorado.
Ayuda solicitada
(no excluyentes). Matrícula gratuita en cursos español o segunda lengua del Instituto de Idiomas.
Ver Base V.1 de
la Convocatoria: Alojamiento y manutención completa Alojamiento y manutención parcial

1
 CONVOCATORIA DE AYUDAS AL ESTUDIO PARA PERSONAS
REFUGIADAS O PROCEDENTES DE ÁREAS GEOGRÁFICAS EN VÍAS DE
DESARROLLO 2017/2018

ANEXO II
FORMULARIO DE SOLICITUD

Titulación que da acceso a la Universidad de Sevilla.

En curso Finalizada
Titulación solicitada
 Grado: http://www.us.es/estudios/grados/alfabetico
 Máster: http://www.us.es/estudios/master/alfabetico
 Doctorado: http://www.doctorado.us.es/oferta-estudios-doctorado/oferta-plan-2011

3. ENTIDAD O INSTITUCIÓN DE ORIGEN (Sólo para personas nacionales de países receptores de la Ayuda Oficial al
Desarrollo de bajo o medio bajo índice de desarrollo humano (ver ANEXO I) que hayan cursado sus estudios previos
en instituciones públicas de sus países de origen)
Universidad Organización sin ánimo de lucro
Tipo
Otros-Especificar:
Nombre
Vinculación Laboral No laboral-Especificar tipo de vinculación:

4. CONVENIO ENTRE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Y LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN (Sólo para personas nacionales
de países receptores de la Ayuda Oficial al Desarrollo de bajo o medio bajo índice de desarrollo humano que hayan
cursado sus estudios previos en instituciones públicas de sus países de origen). Ver Base 4.3.b) iii de la convocatoria.
Existe SI NO
Nombre del convenio
Fecha de la firma

2
 CONVOCATORIA DE AYUDAS AL ESTUDIO PARA PERSONAS
REFUGIADAS O PROCEDENTES DE ÁREAS GEOGRÁFICAS EN VÍAS DE
DESARROLLO 2017/2018

ANEXO II
FORMULARIO DE SOLICITUD

5. JUSTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS A REALIZAR (Sólo para personas nacionales de países receptores de la Ayuda
Oficial al Desarrollo de bajo o medio bajo índice de desarrollo humano (ver ANEXO I) que hayan cursado sus
estudios previos en instituciones públicas de sus países de origen.).
Justificación redactada en español, inglés o francés de la idoneidad de los estudios a realizar en la US para las áreas
estratégicas de desarrollo en el país de origen. Máximo 3.000 caracteres.

7. PROYECTO DE TRABAJO (Sólo para personas nacionales de países receptores de la Ayuda Oficial al Desarrollo de
bajo o medio bajo índice de desarrollo humano (ver ANEXO I) que hayan cursado sus estudios previos en instituciones
públicas de sus países de origen).
Proyecto de trabajo o de investigación redactado en español, inglés o francés a desarrollar a su regreso al país de origen, con
el visto bueno de la institución o entidad donde se pretenda desarrollar, preferiblemente aquella con la que se mantenga una
relación contractual o alguna vinculación previa de otro tipo. Máximo 5.000 caracteres.

VISTO BUENO DE LA ENTIDAD DONDE SE DESARROLLARÁ EL PROYECTO

Nombre de la persona que firma el visto bueno
Firma y sello de la entidad donde se desarrollará el proyecto (una vez impreso el formulario)

3
 CONVOCATORIA DE AYUDAS AL ESTUDIO PARA PERSONAS
REFUGIADAS O PROCEDENTES DE ÁREAS GEOGRÁFICAS EN VÍAS DE
DESARROLLO 2017/2018

ANEXO II
FORMULARIO DE SOLICITUD

8. COFINANCIACIÓN DE LOS ESTUDIOS (insertar más líneas si fuese necesario). Ver Base 4.3.a)
Nombre de la entidad co-financiadora País
Cantidad aportada por la Concepto
entidad financiado
VISTO BUENO DE LA ENTIDAD CO-FINANCIADORA
Nombre de la persona que firma el visto bueno
Firma y sello de la entidad co-financiadora (una vez impreso el formulario)

9. FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE (DECLARACIÓN Y AUTORIZACIONES)

- Declaro que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, y que estoy
obligado/obligada a comunicar a la Oficina de Cooperación al Desarrollo de la Universidad de Sevilla cualquier variación que
pueda producirse de ahora en adelante.

- Autorizo a la Universidad de Sevilla a consultar mis datos a otras administraciones u organismos para comprobar si cumplo
las condiciones requeridas para acceder al objeto de estas ayudas.

Lugar: Fecha:

Firma (una vez impreso el formulario):

Nombre: