MINISTERIO DE EDUCACION

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN

INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PÚBLICO
“ASHANINKA”

SEGUIMIENTO DE EGRESADO

NOMBRES Y APELLIDOS :

___________________________________

PROGRAMA DE ESTUDIO : ___________________________________

AÑO DE INGRESO : ___________________________________

DNI Nº : ___________________________________

EDAD : ___________________________________

DOMICILIO : ___________________________________

DOMICILIO DE UN FAMILIAR: ___________________________________

CENTRO DE TRABAJO : ___________________________________

TELEFONO Y/O CELULAR : ___________________________________

EMAIL (Personal o Familiar) :

___________________________________

CODIGO REGISTRO MINEDU :

___________________________________

Nº CELULAR DEL FAMILIAR : ___________________________________

Rio Tambo,_____ de _________del________

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FIRMA DEL INTERESADO