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FILIACIÓN
HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: niega
Contacto con persona enfermas: niega
Contacto con elementos potencialmente tóxicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domésticos: no
Consumo de Agua potable: si
Deposición de excretas: .Desague
Dieta: Balanceada hipograsa
Riesgo genético: desconoce
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 hora antes ingreso hospital Forma de inicio: brusco Curso: progresivo
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: N Sed: Disminuido Orina: N
Deposiciones: N Sueño: N Variación ponderal: No precisa
EXAMEN CLINICO
Signos Vitales: Tº: 36.6 FC: 60x’ PA:100/60mmhg
FR:20X’
EXAMEN GENERAL:
APRECIACIÓN GENERAL:
elasticidad conservada.
3) OSTEOMUSCULAR
No hay limitación al movimiento de la columna vertebral, camina sin
dificultad,.
4) SISTEMA LINFÁTICO:
No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos,
submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos, axilares).
5) CABEZA
5.1 Cráneo: Normocéfalo (relación diámetro longitudinal con el
faciales conservados.
5.4 Ojos:
distribución uniforme.
● Conjuntivas:
calibre.
opacidades ni abrasiones.
color marrón.
5.6 Oídos:
dentales.
6) CUELLO
Corto, simétrico, de forma cilíndrica. No se observan lesiones. No
hay dificultades para realizar movimientos lateralización,
rotación, flexión y extensión. No se palpan adenomegalias, ni
evidencia de ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes,
simétricos y de buena intensidad; no hay aumento de tamaño de
tiroides.
7) RESPIRATORIO
- Inspección: Tórax simétrico, móvil, no presenta cicatrices,
lesiones ni abultamientos, respiración toracoabdominal rítmico. No
se observa tiraje intercostal.
- Palpación: Expansión torácica conservada y vibraciones vocales
conservadas.
- Percusión: sonoridad conservada.
- Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien ½ inferior basal
ambos campos pulmonares escasos crepitantes.
8) CARDIOVASCULAR
Inspección: No se observa choque de punta a nivel de quinto
espacio intercostal en línea medio clavicular izquierda. No se
observa ingurgitación yugular.
Palpación: no se palpa choque de punta a nivel de quinto espacio
intercostal en línea medio clavicular izquierda.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos soplo eyectivo con
irradiación en banda.
Pulsos periféricos: Simétrico, sincrónico y rítmicos con
amplitud conservada.
9) ABDOMINAL
Inspección: simétrico. No se evidencia circulación colateral.
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no aumentados.
Percusión: matidez en ambos flancos a nivel de línea axilar
media y timpanismo en región del mesogastrio.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial y depresible a
la palpación profunda. No se palpa borde hepático ni bazo.
10) GENITO URINARIO:
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
Hemograma completo :
Examen completo de orina:
Bilirrubinas totales
Imágenes:
Electrocardiograma: Con sobrecarga sistólica
Radiografía de tórax: Índice cardiogénico mayor 50%
Ecocardiograma: Estenosis valvular aortica severa , anillo valvular AO de
18mm de diámetro, DDVI tipo I
Cateterismo Estenosis aortica severa, hipertensión pulmonar leve,
Ateromatosis coronaria unilateral.
LISTA DE PROBLEMAS
Pérdida de conocimiento
Ausencia de pulsos periféricos
Ausencia de esfuerzo respiratorio
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Estenosis aorta severa
Ateromatosis coronaria unilateral leve
DISCUSION
El diámetro normal de la valvula aortica mide 2.5- 3.5, pero la valvula del
paciente mide 18mm, por ende debe realizarle la cirugía de cambio de válvula
aortica.