Generalidades de Auditoría

La preocupación que genera el poder ofrecer un servicio con cero errores que
proporcione la satisfacción total del cliente tanto interno como externo, reduciendo
costos y con racionalidad técnico científica, ha obligado a realizar en las diferentes
Empresas Promotoras de Salud y en las Instituciones prestadoras de Servicios de
Salud las acciones de Auditoría Médica de cuentas, y acorde con la gran reforma
en el sector de la salud que produjo la ley 100 de 1993., La cual conlleva la
obligatoriedad de la Auditoría Médica para las instituciones del sector.
En las instituciones de prestación de Servicios de Salud, el servicio médico es el
servicio básico por lo cual debe enmarcarse en una cultura de la calidad, teniendo
en cuenta estructuras y procesos, de los que se derivan resultados del que hacer
profesional.
La Auditoría Médica es uno de los procesos que tiene como fin ultimo elevar la
calidad de los servicios de salud, es un medio, un vehículo, que permite conocer
los diversos autores de los procesos asistenciales y controlar que cumplan con los
objetivos, normas y procedimientos establecidos.
Cada Institución debe ser mirada como una situación particular, puesto que tiene
una historia, unas circunstancias, y un entorno que la determinan, por lo cual cada
empresa de servicios desarrollará estrategias de auditoría propias, distintas e
innovadoras pero todas dentro de los contextos establecidos por las leyes.
La Auditoría Médica y la Auditoría Clínica , son usadas a menudo de igual manera
pero la Auditoria Clínica podría considerarse que cubre todos los aspectos de la
atención clínica , mientras que la Auditoría Médica se relaciona con la práctica
realizada directamente por los médicos.

La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidad, de la racionalidad

técnico - científica y de la racionalización de los recursos de la atención en salud,
enfocada principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de
evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud, mediante el análisis de la
aplicación del conocimiento profesional en la prestación de los servicios de salud.
Significa la comparación entre la calidad observada y la calidad deseada de
acuerdo con las normas técnico - científicas y administrativas previamente
estipuladas para la atención en salud.
Para tal efecto, podrán ser utilizados diferentes procedimientos de seguimiento,
evaluación, e identificación de problemas y de soluciones en la prestación de los
servicios.
De esta definición es importante tomar en consideración el termino de Auditoría
Médica establecido legalmente, no obstante el sistema plantea la necesidad de
desarrollar la auditoría sobre todo el proceso de la atención, y es la interpretación
que se ha dado, para incorporar en la definición.

[Escriba texto]
Así mismo, vale la pena resaltar que dado que existen elementos en materia de la
calidad de la prestación, enfocados en su estructura, es importante el énfasis que
se haga en los desarrollos en materia de Auditoría Medica en relación con la
evaluación de los procesos y resultados de la atención en salud.
Adicionalmente, dado que la auditoría debe ser un elemento de monitoreo
continuo y dada la complejidad que implican todos los procesos incorporados en la
prestación de servicios de salud, es necesario que el desarrollo de esa auditoría
se haga de manera sistemática, planificada y con procedimientos previamente
definidos, y que no se desarrollen unos procesos simplemente reactivos, que irían
en deterioro del enfoque preventivo y direccionado a mejorar la calidad de los
servicios, que debe ser el fundamento de la auditoría médica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.

La auditoría de servicios de salud, es un proceso cuya misión es contribuir al

continuo desarrollo y optimización de la calidad humana, técnica y administrativa
de los servicios de atención. Mediante la evaluación, análisis y mejoramiento
continuo y sistemático de la prestación, enfocado principalmente en su
organización, coordinación, proceso, y resultado.

OBJETIVOS DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS

De la Auditoría de Servicios de Salud para las Aseguradoras

 Establecer los procesos de Auditoría de los servicios de salud a desarrollar

en las IPS.
 Verificar el desarrollo de los procesos de Auditoría en las IPS
 Determinar los criterios que identifiquen y garanticen servicios de manera
profesional y de calidad.
 Formular recomendaciones para mejorar y mantener la calidad de la
atención.
 Velar por que se preserven los derechos de los pacientes.
 Lograr la racionalización de los recursos, buscando el máximo rendimiento
y productividad a costos razonables en términos de calidad.

De la Auditoría de Servicios de Salud para las IPS

 Comprometer la participación de todos los grupos de profesionales en la

prestación de la atención de salud.
 Lograr que los resultados de la auditoría sean comprendidos y aceptados
por todos los responsables de la atención en salud.
 Evaluar la eficiencia, eficacia y efectividad de la administración.
 Evaluar la calidad de la atención médica y su impacto en la población
usuaria. Mejorar la calidad de los servicios que se prestan en las
Instituciones.

[Escriba texto]
  Crear una cultura de calidad entre los prestadores de servicios y los
usuarios de los mismos.

De la Auditoria Medica para las EPS.

 Lograr el mejoramiento de la calidad de los servicios prestados a los

afiliados
 Obtener niveles altos de satisfacción de los usuarios con los servicios
recibidos por parte de las IPS. tanto propias como contratadas.

De la Auditoría Médica para las IPS.

 Evaluar la calidad de las historia clínicas y los registros clínicos en general.

 Velar por el establecimiento de los protocolos de atención.
 Evaluar la calidad de la atención de acuerdo con los protocolos
establecidos.
 Lograr un uso racional de los medicamentos
 Lograr el uso racional de la cama hospitalaria
 Lograr calidad en las referencias y contrarreferencias
 Evaluar el cumplimiento de los protocolos de manejo.
 Lograr la pertinencia de las incapacidades, por enfermedad general y
maternidad.
 Actualizar el conocimiento y la información sobre la responsabilidad ética y
legal del actuar medico y paramédico.
 Evaluar el grado de coordinación existente entre los diferentes servicios que
intervienen en la atención en salud.
 Evaluar los mecanismos de referencia de pacientes.
 Velar porque al interior de la institución se guarde la debida reserva de las
historias clínicas.
 Velar porque se cumpla la funcionalidad de los comités.

OBJETIVO GENERAL

Apoyar a las diferentes entidades Administradoras del SGSSS, en la Auditoría

médica y revisión de las cuentas, basados en los contratos de compraventa de
servicios de salud que se suscriban con Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud.

Verificar y constatar que las instituciones presten los servicios acordes a su nivel
de atención a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios
señalados en la Ley de Seguridad Social en Salud.

Identificar el tipo aseguramiento de los usuarios en el SGSSS, la adecuada y

equitativa administración de los recursos por parte de las aseguradoras, la
correcta prestación de los servicios en las IPS, la retribución económica justa a las

[Escriba texto]
IPS, con el objeto de lograr niveles satisfactorios de calidad y equilibrio financiero
del sistema.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Efectuar la Revisoría de Cuentas generadas de la prestación de servicios de

salud, específicamente del egreso hospitalario de las Entidades Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) contratadas por la Entidad Promotora de Salud, bien sea
a través de la auditoría de campo y/o de la auditoría de las facturas radicadas
directamente en las oficinas de la EPS.

La Auditoría de Cuentas contemplará la recepción y radicación (directa si es en

auditoría de campo o a través de la EPS si estas son radicadas por la IPS,
revisión, objeciones y análisis de contestación de objeciones, formulación de
glosas, elaboración de listados de cuentas revisadas y certificadas e informes de
revisoría de cuentas.

Realizar la Auditoría Clínica de los Prestadores de Salud de acuerdo a la

metodología que para tal fin ha desarrollado la Entidad Promotora de Salud,
específicamente se realizará la revisión de la facturación, comparación entre la
factura y los contenidos de la historia clínica, revisión de la historia clínica,
evaluación retrospectiva de los casos de hospitalización con criterios de
racionalidad técnico científica, Suficiencia e integralidad de la atención.

OBJETIVOS COMPLEMENTARIOS

Reclutar, Seleccionar y Capacitar un grupo de trabajo interdisciplinario para

desarrollar el plan de trabajo que cuente con el conocimiento, la experiencia y la
capacidad necesaria para aplicar la normatividad vigente y las directrices propias
de la Entidad Promotora de Salud.

Generar un sistema de información a partir del proceso de auditoría, que le

permita a la Gerencia de la Entidad Promotora de Salud, la toma de decisiones
estratégicas frente al consumo de recursos por parte de sus prestadores,
desglosando dicha información por características propias de los proveedores y
del servicio de hospitalización prestado.

Diseñar una metodología de formación y entrenamiento en procesos de

facturación por parte de la Entidad Promotora de Salud a sus proveedores de
servicios, basado en la evaluación técnica de los hallazgos de la auditoría
realizada.

Presentar, si los resultados de la auditoría lo ameritan, esquemas alternativos de

gestión externa de los procesos de facturación.

[Escriba texto]
Determinar el perfil epidemiologico de la población y los costos de la atención por
niveles.

PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MÉDICA

La Auditoría Médica se debe realizar bajo los siguientes principios:

OBJETIVIDAD: La Auditoría Medica debe realizarse de manera imparcial, sobre

los hechos del caso sometido a su análisis.

IMPARCIALIDAD: Es la ausencia de perjuicio favorable o adverso cuando se

debe emitir un dictamen, debe realizarse con base en las conclusiones del análisis
objetivo de los hechos, haciendo caso omiso de los intereses particulares que
pudieren presentarse.

DOCUMENTACIÓN: El análisis y evaluación que realiza la auditoría se refiere

exclusivamente a los documentos que proporcionan la información sobre la
atención en salud, y por tanto se debe aplicar el método de análisis documental.
Sin embargo el auditor puede complementar o aclarar la información, con datos
que le suministren las personas que se relacionen con el caso objeto de la
auditoría. Así mismos los resultados deben quedar consignados en documentos.

PLANEACIÓN: Se persiguen unos objetivos y se prevén unos aspectos concretos

a analizar, que obedecen a una política institucional y a un programa a ejecutar en
el tiempo que requiere una asignación determinada de recursos. Es planeada por
que responde a: ¿para qué?, ¿Cuando?, ¿cómo? y ¿cuanto se va a auditar?.

PUBLICIDAD: Los resultados que se obtengan de la auditoria medica son de

conocimiento público, observando los principios constitucionales en materia de
intimidad y manejo de información.

CONTINUIDAD: La auditoría medica debe ser una actividad permanente y parte

integrante de los planes y programas institucionales. La auditoría medica no debe
obedecer a casos fortuitos, como muerte o daño al paciente o derivada de casos
judiciales, conflictos, sino que debe ser una tarea de rutina, propia de una entidad.

AUTONOMÍA DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD: La

auditoria medica se ejercerá sin perjuicio de la autonomía en la prestación de los
servicios por parte de las respectivas personas jurídicas o naturales.

CRITERIOS DEFINIDOS: La auditoría medica debe desarrollar parámetros de

comparación que permitan evaluar la calidad de los servicios.

[Escriba texto]
EVALUACIÓN ENTRE PARES: La evaluación de la atención en salud deberá
realizarse por profesionales que cuenten con la capacitación, al menos
equivalente a la complejidad del proceso que se analiza.

EVALUACIÓN DEL MEDIO: La evaluación que se realice de los procesos de

salud, debe contemplar siempre las condiciones específicas que rodean la
atención en salud, en el momento que se preste el servicio. No serán validos los
pronunciamientos que hayan contemplado los resultados de la atención.

CONFIDENCIALIDAD : Los resultados que se obtengan de la Auditoría Médica

son reservados, únicamente podrán conocerlos el Director de la Entidad, el
médico y las personas directamente relacionadas con el caso. Se pueden dar a
conocer los resultados sin incluir nombres de personas, sino como un caso
genérico para fines educativos o de investigación científica.

PARTICIPACIÓN. En el sentido en que la discusión de los datos y los resultados,

deben hacer parte por lo menos, las personas implicadas en el caso ; si fuere
necesario también podrían participar en este análisis y discusión los profesionales
interdisciplinarios que se considere puedan aportar conocimientos y experiencia
para un mejor estudio del caso.

FLEXIBILIDAD. Cada caso particular de la atención en salud tiene sus propias

características, por lo que las técnicas y procedimientos generales aceptados en la
profesión, deben interpretarse de acuerdo con los hallazgos concretos de cada
caso. De otra parte, aunque la tecnología para la medición de variables clínicas es
cada día mas confiable, en muchos casos es relativa, y se constituye solo en una
ayuda para el médico. En consecuencia, el Auditor no puede ser dogmático en el
sentido de considerar que todos los casos se resuelven bajo los mismos
parámetros; en este orden de ideas el auditor debe apreciar y valorar las
circunstancias concretas en que se desenvolvió el caso objeto de estudio.

RACIONALIDAD TÉCNICO-CIENTÍFICA: Es la correcta aplicación del método

científico en la evaluación del conocimiento y la utilización de la tecnología
biomédica en los procesos de la atención en salud.

TIPOS DE AUDITORÍA DENTRO DEL SECTOR SALUD:

Los tipos de auditoria se establecen de acuerdo con la modalidad de revisión
llevada a cabo en cada uno de los casos, como pueden ser: La revisión mediante
auditoría de campo y la revisión de las cuentas directamente por la auditoria, entre
otros que desglosaremos a continuación:

[Escriba texto]
Auditoria de servicios de salud: Es la evaluación permanente y sistemática de la
calidad y la racionalización del recurso de la atención en salud, enfocada
principalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de mejorar
la calidad de los servicios de salud.

Comprende un espectro de actividades como la auditoría clínica, auditoría médica,

auditoría de historias clínicas y auditoría de cuentas médicas.

Auditoría de salud: Evalúa el conjunto de acciones derivadas de la estructura,

procesos, resultados y el impacto de todo un equipo interdisciplinario en la
atención en salud.

Área Científica ( asistenciales, docentes, investigativos)

Área Administrativa y Financiera

Auditoria médica: Evaluación continua, sistemática y objetiva de la atención

médica, con base en el análisis critico de la de la historia clínica, cuya finalidad
principal es controlar la calidad de la atención en salud, contribuir a la educación
de manera continua de los profesionales de la salud y emular la excelencia
profesional.

Auditoria del servicio: Es un proceso sistemático y permanente que busca medir

y evaluar la calidad de los servicios de salud entregados desde la perspectiva del
usuario, los niveles de satisfacción con la atención y la preferencia por la EPS, y
su IPS seleccionada.

Auditoria clínica: Es la evaluación sistemática, planificada y continua sobre la

estructura, los procesos y los resultados de la prestación de los servicios de salud
a los usuarios tanto en la modalidad ambulatoria como hospitalaria.

Auditoria de cuentas medicas: Es el análisis realizado por auditores y personal

administrativo de la documentación que acompaña la facturación generada por los
procesos de atención al usuario, en el cual se tienen en cuenta la concordancia y
la pertinencia entre las prestaciones ejecutadas ante las condiciones de salud del
paciente que motivan la atención y las facturadas, teniendo en cuenta pautas
contractuales y principios de calidad en la prestación.

Auditoría concurrente o de campo: Es aquella que se lleva a cabo durante el

tiempo de estancia de un paciente. Evalúa integralmente la atención mientas ésta
se administra en la Institución Prestadora de Servicios de Salud.

La auditoría concurrente o de campo se realizará en las instalaciones de la IPS.

Esta modalidad implica la obligación de realizar visitas de auditoría de pertinencia
en la prestación de servicios médicos y correlacionarlos con los servicios
autorizados por las diversas entidades aseguradoras, realizar evaluación de
calidad, pertinencia, oportunidad en la atención de los usuarios de la EPS,
atendidos en ese momento. formular objeciones a la diferentes áreas de la

[Escriba texto]
Institución, analizar las respuestas, y elaborar los informes para cruce de
información con las cuentas revisadas.

Auditoría de las facturas radicadas: La revisión de la facturación, se realizará

mediante la revisión documental de las facturas radicadas y los correspondientes
documentos soportes establecidos en la normatividad o en los contratos con los
prestadores.

Adicionalmente, se tiene como tarea fundamental dentro de la ejecución de

servicios de auditoría, el verificar que los servicios facturados correspondan
exclusivamente a aquellos que las aseguradoras hayan previamente autorizado.

Auditoria Directa. Es la realizada en las instituciones Prestadoras de Servicios

de salud sobre pacientes internados, constatando la calidad de la atención
brindada , verificando procesos, registros clínicos, evaluando así la calidad y la
pertinencia de los servicios prestados. El Auditor se pondrá en contacto con el
medico tratante y demás intervinientes del equipo de salud con el fin de evaluar el
estado actual del paciente ; la impresión diagnóstica, los exámenes paraclínicos y
las terapias o procedimientos instaurados.

La comprensión lógica de los diferentes criterios clínicos y administrativos dará

lugar a un buen resultado de salud. El auditor debe contar con toda la información
actualizada referida el paciente internado.

Auditoria Indirecta. Permite calificar la calidad de un evento partiendo de la

presunción de lo hallado al observar el cumplimiento de los criterios
administrativos y clínicos. Es el procedimiento por el cual se verifica la facturación
de las internaciones remitidas por la IPS. concerniente a los procesos de atención
al usuario, en la cual se toman en cuenta la concordancia y la pertinencia entre
procedimientos realizados y los facturados, justificación médica de los
procedimientos diagnósticos utilizados, justificación de días de estancia
hospitalaria etc.. Debe pactarse con la IPS. contratada el envío del resumen de la
historia clínica con la cuenta de cobro para proceder a realizar este tipo de
auditoria.

Auditoria de Registros. Es la verificación de los registros existentes de los

procedimientos efectuados y que han sido facturados, el auditor no solo corrobora
la existencia de la cantidad de estudios facturados, sino además su pertinencia y
oportunidad ya que podrá verificar si dichos estudios reflejan la patología
reportada en los informes respectivos.

Auditoria de estructura: Esta dirigida a las características de las instalaciones,

equipos, administración y organización de programas de salud, del recurso
humano profesional, de los recursos financieros disponibles y utilizables en la
prestación de la atención de la salud. Tiene en cuenta:
Nivel de Complejidad
Organización y funcionamiento

[Escriba texto]
 Reglamentos y normatividad
Texto de procedimientos
Recursos humanos, físicos, y financieros.
Estructura informativa.

Auditoria de proceso: Reúne información sobre el funcionamiento de la

prestación y atención brindada por trabajadores y profesionales de la salud, y de
la interacción con las actividades de apoyo, diagnóstico y soporte físico -
administrativo.

Naturaleza de los servicios

Tecnología utilizada
Contenido, concentración, oportunidad de la atención
Rendimiento de los recursos
Calidad de la atención

Auditoria de resultados: Es la evaluación de la calidad con base en los

resultados finales utilizando indicadores del mantenimiento y mejoramiento de la
salud, complicaciones de la enfermedad, invalidez y muerte. De los resultados
obtenidos se juzga la calidad de las intervenciones clínicas realizadas, involucra
indirectamente la estructura y el proceso de los que se deriva el resultado.

Historias Clínicas
Casos de consultador crónico
Pertinencia de las incapacidades
Evaluación de las estancias hospitalarias.
Tasa Infección
Tasa Mortalidad
Complicaciones

Auditoria retrospectiva: Es la evaluación integral de la atención brindada a un

paciente una vez ha egresado de la institución. Se basa en los registros de
atención tanto clínicos como administrativos.

Auditoría Compartida: Es el resultado de la interacción entre auditores de las

Aseguradoras y los de los Prestadores, en temas que tienen relación a las
prestaciones realizadas desde el punto de vista lógico-científico, al igual que
desde el punto de vista de conciliación respecto a créditos, débitos o
interpretaciones contractuales.
7.
Control integrado de la gestión. Es el sistema integrado por el esquema
organizacional, el conjunto de planes, métodos, principios, normas, metas,
estándares, procedimientos y mecanismos de verificación y explicación que utiliza
como herramienta fundamental la información sistemática y oportuna de tipo
contable, financiero, estadístico y operativo que, traducida en una serie de
indicadores, permite la toma de decisiones apropiadas.

[Escriba texto]
El control de gestión permite mantener una visión completa de la institución,
comparar lo programado y lo ejecutado, modificar rumbos, proyectándose al
futuro, y aportar medidas de control, dentro de un contexto de eficiencia, eficacia y
efectividad.
Los Auditores médicos deberán aplicar las modalidades de auditoría descritas
anteriormente, con el fin de lograr un conocimiento objetivo y real de las
condiciones en que se prestan los servicios de salud a los usuarios, presentar un
informe sobre las situaciones encontradas, y formular las recomendaciones para el
mejoramiento de los servicios, como parte del Plan de Mejoramiento de la Calidad
institucional.

MODALIDADES DE APLICACIÓN DE AUDITORIA MÉDICA.

Para la realización del proceso de auditoría en las diferentes IPS, se debe

concertar previamente con los directores de las IPS. E informar las modalidades
de auditoría médica a realizar en la Institución a fin de informar al equipo
profesional de la Institución sobre la colaboración requerida, e integrarse para
realizar en forma conjunta los procesos de evaluación.

Es indispensable una presentación previa del equipo de auditores que concurrirán

en representación de la EPS. con el fin de formalizar la presencia del equipo
auditor en el ámbito institucional. Así mismo es indispensable que las actuaciones
de las tareas de auditoría queden consignadas mediante actas de auditoría que
básicamente deberán contener los siguientes datos:

Nombre de la Institución a la que se realiza la visita.

Fecha, día y hora
Nombre de los pacientes visitados
Número de Historia Clínica
Diagnóstico de ingreso, evolución y tratamiento instaurado
Pertinencia de los procedimientos realizados hasta el día de la visita
Comentarios evaluativos sobre la calidad de la atención realizada hasta el día de
la visita
Nombre claro del auditor
Nombre de la EPS.

Dichas actas servirán como herramienta de trabajo en las autoevaluaciones y

discusiones de los comités de auditoría, estas deberán archivarse en orden
consecutivo con la debida reserva en la oficina de calidad.

Los auditores deberán realizar las siguientes modalidades de auditoría:

Auditoría Médica: Directa. (Incluye auditoría de todos los servicios).

Auditoría de Facturación o Indirecta: Análisis de la facturación
Auditoria de registros

[Escriba texto]
 Historias Clínicas
Radiografías
E.K.G
Registros de Hemoterapia
Certificados de defunción
Ordenes de referencia y contrarreferencia
Transfusiones etc.

Comités de auditoría: Para la realización de estos comités se enviará la

información respectiva con los parámetros dados por la EPS. Cualquier
información adicional al respecto podrá ser suministrada por el equipo de Calidad
de la División de Administración Calidad y Costos EPS.

PROCESOS DE AUDITORIA
Es de vital importancia que los procesos de Auditoria Medica sean realizados por
personal calificado en esta disciplina. En principio se plantean unos requisitos
básicos que serán revisados periódicamente en cuanto a la formación de los
profesionales que ejerzan la auditoria médica.

Estos requisitos incluirán el liderazgo de un profesional de la salud con

conocimientos específicos suficientes en la materia especialmente en aspectos
jurídicos y administrativos y que deberá contar con el apoyo del grupo de
profesionales de la salud.

Los procesos mínimos de auditoria médica con que deberá contar las EPS son:

Prestación de servicios.

Con respecto a la prestación de servicios, la auditoria de la Aseguradora deberá

evaluar :

El cumplimiento de los requisitos mínimos.

La calidad prestacional.
El régimen de referencia y contrarreferencia .
Niveles de atención y grados de complejidad.
Mecanismos de contratación.
Modulación de prestaciones.
Auditoria directa en pacientes internados.
Auditoria compartida con las I.P.S.
Control de facturación.
Protocolos y guías de atención.
Comités de auditoria médica.

Procedimientos informáticos:

[Escriba texto]
la Aseguradora deberá instrumentar procedimientos básicos informáticos que
apoyen adecuadamente los procesos de auditoria médica, entre otros los
siguientes datos :

Seguimiento de tasas de uso.

Elaboración de estadísticas de consumo y de morbimortalidad.
Costos prestacionales.
Total cotizantes y beneficiarios del régimen contributivo según:
Edad
Género
Zona ( rural, urbana)
Departamento
Recaudo total Régimen Contributivo y/o Subsidiado.
Disponibilidad de la infraestructura para la prestación de los servicios de
salud según naturaleza jurídica, y nivel de prestación de servicios por
municipios, departamentos, y total general.
Evaluación de la calidad de los servicios frente a los estándares.
Conocimiento del nivel de satisfacción de los usuarios, con los servicios de
salud en aspectos como oportunidad, atención por el personal asistencial y
administrativo, percepción de la calidad del servicio.
Conocimiento sobre el valor del reaseguro, si éste cubre los costos
generados por las enfermedades catastróficas.
Conocimiento de la estructura tarifaría y de Costos

PRIORIDADES PARA LA REALIZACIÓN DE LA AUDITORIA

Los auditores de servicios de salud deberán tener en cuenta en toda entidad o
institución prestadora de servicios de salud algunas prioridades para la realización
del proceso de auditoría de acuerdo al riesgo profesional, epidemiológico ,
político, o a quejas del servicio técnico.

Prioridad Uno: Por riesgo profesional.

Deberá tenerse en cuenta las situaciones que se enuncian a continuación :

Reacciones o complicaciones que se causen por los equipos, métodos u
operaciones en el diagnostico o la intervención.
Los accidentes anestésicos
Las prioridades de morbimortalidad intrainstitucional
Las infecciones intrahospitalarias
Los accidentes de bioseguridad
Los problemas que se determinen como prioridades según su análisis
Los incumplimientos a los contratos de prestación de servicios de salud o con
proveedores

[Escriba texto]
Desfases entre la productividad y los rendimientos por servicios por grupos o por
profesionales
La hostilidad de los pacientes sobresaliente en un servicio técnico científico
Los procedimientos técnico - científicos no pertinentes al diagnóstico,
inconsistencias entre Rx de ingreso y egreso, medicamentos inadecuadamente
formulados.

Prioridad dos: Por riesgo epidemiológico

 Primeras causas de mortalidad hospitalaria

 Muertes evitables

Prioridad tres : por riesgo de políticas.

 Resultados insatisfactorios en los grupos prioritarios o patologías prioritarias

en el plan de política.

Prioridad cuatro: Por servicio técnico científico

 Servicios de mayores quejas o reclamos

 Servicios con fallas de bioseguridad
 Servicios con mayores índices de faltas de calidad
 Servicios con mayores fallas de seguridad industrial o salud ocupacional

Bibliografía
Auditoría de cuentas médicas, Mauricio Leuro.

[Escriba texto]