“Año del Buen Servicio al Ciudadano”

ANEXO N° 03
DECLARACION JURADA
Yo, Percy Huaman Quispe, identificado con DNI N° 42531916, domiciliado en el Jr.
Escuri E-6 Urb. Jorge Chávez de la ciudad de Juliaca, postulante a la convocatoria N°
001-2017-PNSR-PROCOES-NE, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
Que mi domicilio real es en el Jr. Escuri E-6, Urb. Jorge Chávez, Distrito de Juliaca,
Provincia de San Román y Región Puno, además:

Gozo de buena salud y tengo disponibilidad para viajar a cualquier lugar

SI de país.
Tengo vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad
NO y segundo de afinidad con algún directivo del Programa Nacional de
Saneamiento Rural.
Tengo antecedentes penales.
NO
Estoy impedido o cuento con sanción vigente por la OSCE para ser
NO contratado por el Estado.
Figuro en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido
NO (RNSDD).

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento que si lo declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artículo 438° del Código Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de
hasta cuatro años para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.

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PERCY HUAMAN QUISPE
DNI: 42531916