ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Definición:
Enfermedad que se caracteriza por la limitación crónica, progresiva y poco reversible del flujo aéreo pulmonar asociado
a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco
Es una enfermedad prevenible y tratable

Epidemiología
La edad media a la que se diagnóstica es entre 65 – 70 años (afecta principalmente población entre 40 – 80 años)
La incidencia es mayor en hombres y en fumadores
Es la tercera causa de mortalidad a nivel mundial
Mortalidad a los 4 – 7 años del diagnóstico es hasta del 48%
La causa más frecuente de muerte del paciente con EPOC no es la misma enfermedad si no las enfermedades
concomitantes: 1. Enfermedades cardiovasculares 2. Cáncer 3. Causas respiratorias (también relacionadas con tabaco)
los pacientes con EPOC consultan:
6 veces al año en atención primaria
1 - 2 veces al año con el neumólogo
2 veces al año acuden a urgencias

Etiología
El tabaco es responsable de > 80% de los casos de EPOC
Otros: Monóxido de carbono (personas que cocinan con leña o carbón), contaminación atmosférica
Hasta el 20% de los afectados no se encuentra una relación causal

Factores de riesgo:
Consumo de tabaco
Aumenta el riesgo proporcional al consumo acumulado: 50% en fumadores de 15 – 30 paquetes por año
Consumo de cannabis
Exposición ocupacional
Quema de combustible
Contaminación atmosférica
Déficit de alfa 1 antitripsina (principalmente en jóvenes)
Antecedente familiar de EPOC
Antecedente de Tuberculosis
Infecciones respiratorias de vías bajas en la infancia

Diagnóstico
Se debe Descartar EPOC en:
Todo paciente mayor de 35 años con Disnea + Tos + Expectoración crónica y Exposición a factores de riesgo
(Fumador de más 10 paquetes/año – Exposición a humos combustibles, polvo, sustancias químicas ocupacionales)
La principal prueba a la que se dispone en Atención Primaria para diagnosticar la EPOC es la =
ESPIROMETRÍA POSBRONCODILATADORA
Se diagnóstica de EPOC a los pacientes que cumplen con un Patrón Obstructivo
Patrón obstructivo = Índice FEV1/FVC < 0.7 (< 70%)
Clasificación
Existen dos métodos para clasificar los pacientes con EPOC: Guías GOLD y Guías GesEPOC
La que más se utiliza es la Guía GOLD
se utilizan 3 Items
1. Valor del FEV1 en la prueba posbroncodilatadora
El punto de corte es un FEV1 de 50%
2. Grado de disnea del paciente = Se utiliza la escala mMRC
El punto de corte es de 2
3. Exacerbaciones graves en el año previo
Los puntos de corte son:
> 2 consultas hospitalarias
1 ingresos hospitalarios

Si se da la circunstancia de que un paciente pertenezca a dos grupos, debe incluírsele en el de más gravedad
Esta clasificación es importante ya que dependiendo el grado será el tratamiento del paciente
Tipo A = Bajo riesgo + Poco sintomático
Tipo B = Bajo riesgo + Mas sintomático
Tipo C = Alto riesgo + Poco sintomático
Tipo D = Alto riesgo + Mas sintomático

Ejemplo
Paciente masculino de 55 años que consulta por
tos de varios meses de evolución, exfumador de 20 paquetes/año
presenta un índice FEV1/FVC posbroncodilatador del 60% y un
FEV1 posbroncodilatador de 45%. Solo se ahoga si va a paso muy
acelerado o en una subida pronunciada, y no ha tenido ninguna
exacerbación ni ingreso en el año previo a la consulta

Paciente con clasificación en el Grupo C

¿Por qué?
Primero se diagnóstica la EPOC por el índice FEV1/FVC de 60 % (el diagnóstico se hace cuando es menor de 70%)
Se clasifica después en la categoría C por que Presenta un FEV1 de 45%, un mMRC grado 1 (poco sintomático) y no ha presentado
exacerbaciones ni ingresos en el año previo

Tratamiento
No farmacológico
- El principal tratamiento no farmacológico en los pacientes con EPOC es el Abandono del Hábito Tabáquico
- Rehabilitación
Se indica en todo paciente que, siguiendo un tratamiento correcto, Presente Limitaciones para sus actividades diarias, ya
que mejora la disnea, calidad de vida y capacidad de ejercicio
3 días por semana, 20 minutos por sesión durante 6 – 12 semanas
- Oxigenoterapia
Se indica si hay:
PaO2 < 55 mmHg
PaO2 entre 55 – 60 mmHg y además el paciente presenta Hipertensión pulmonar, Insuficiencia cardiaca congestiva, Cor
pulmonale, Hematocrito > 55%, Trastornos del ritmo cardiaco
No se debe pautar durante menos de 12 horas al día
- Ventilación mecánica en casos de mayor gravedad
- Cirugía
- Inmunizaciones: Neumococo e Influenza
- Soporte psicológico
Los únicos tratamientos que han conseguido cambiar la evolución de la enfermedad son el Abandono del hábito
tabáquico y la Oxigenoterapia
Farmacológico
Existen varios tipos de fármacos para tratar esta enfermedad
BRONCODILATADORES
Son los de primera elección
No mejoran la supervivencia, pero reducen el Atrapamiento aéreo, Mejoran la disnea, Tolerancia al ejercicio y Calidad
de vida
Hay tres grupos:
Mecanismo Ejemplos de fármacos Duración del efecto Efectos adversos
(vida media)
1. Anticolinérgicos Sequedad de boca y ocular
Corta duración (SAMA) Ipratropio 4–8h Retención urinaria
Larga duración (LAMA) Tiotropio 24 h
2. Beta adrenérgicos Temblor, Taquicardia, HTA,
Corta duración (SABA) Salbutamol 3–6h Calambres musculares,
Terbutalina 4–6h Cefalea, Hipokalemia (↓ K),
Hiperglucemia y Tos
Larga duración (LABA) Salmeterol y 12 h
Formoterol
3. Metilxantinas Teofilina 12 h

CORTICOIDES INHALADOS
Mejoran la calidad de vida
Disminuyen los síntomas y numero de exacerbaciones
Las dosis deben ser siempre medias o bajas, ya que con dosis máximas no se obtiene más beneficio y si más efectos
secundarios como: Candidiasis oral, Disfonía, Cataratas y Neumonías
Todos son eficaces y no hay estudios en cuanto uno sea superior al otro Fármaco Duración
Beclometasona 12 h
CORTICOIDES ORALES Budesónida 12 h
Se reservan para agudizaciones Fluticasona (propionato) 12 h
Fluticasona (furoato y 24 h
MUCOLITICOS asociado a vilantrol)
Solo utiles en caso de contraindicación o intolerancia a los corticoides orales Mometasona 24 h

INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA
Roflumilast

ANTIBIOTICOS

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO SEGÚN LA GRAVEDAD CON LA ESCALA GOLD

C D
Corticoesteroide inhalado (Budesónida) Corticoesteroide inhalado (Budesónida)
+ +
Anticolinérgico de larga duración (Tiotropio) Anticolinérgico de larga duración (Tiotropio)
O +
Beta adrenérgico de larga duración (Salmeterol) Beta adrenérgico de larga duración (Salmeterol)
Anticolinérgico de larga duración (Tiotropio)
+
Beta adrenérgico de larga duración (Salmeterol
A B
Anticolinérgico de corta duración (Ipratropio) Anticolinérgico de larga duración (Tiotropio)
o o
Beta adrenérgico de corta duración (Salbutamol) Beta adrenérgico de larga duración (Salmeterol)
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN O AGUDIZACIÓN
Se define como Exacerbación o Agudización = Aumento agudo de los síntomas respiratorios (Disnea, Tos o
Expectoración) mas allá de la variación diaria habitual y que puede obligar a un cambio en el tratamiento
Mientras más allá indican mala evolución de la enfermedad y aumenta el riesgo de mortalidad
LOS PACIENTES QUE NECESITAN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SON LOS QUE PRESENTAN:
 Esputo purulento
 Exacerbación grave
 EPOC de grado grave como enfermedad de base
Si no existe contraindicación el fármaco de elección es la Amoxicilina/Ácido Clavulánico

Si el paciente tiene factores de riesgo para tener una infección por Pseudomonas como:
Hospitalización reciente
Haber tomado antibiótico en los últimos 3 meses o más de 4 ocasiones en el último año
Tratamiento previo con corticosteroides orales en las últimas 2 semanas
Bronquiectasias significativas
Obstrucción grave (FEV1 < 30%)
Colonización o aislamiento previo por P aeruginosa

DERIVAR A URGENCIAS SI EL PACIENTE CUMPLE ALGUN CRITERIO:

Diagnóstico diferencial
Asma
Inicio en edad precoz
No es necesario un historial de tabaquismo
Los síntomas suelen ser nocturnos o matinales
Se asocia frecuentemente con Rinitis, Dermatitis atópica e historia de alergias
Suele haber antecedente familiar de asma
Espirometría con prueba broncodilatadora positiva
Tienen buena respuesta al tratamiento con corticosteroides
Bronquiolitis obliterante
Inicio a edades tempranas
No tiene relación con el tabaquismo
Insuficiencia cardiaca
En la Rx de Tórax se observa incremento del índice cardiotorácico y signos de edema pulmonar
En la espirometría aparece un patrón restrictivo (no obstructivo)

Bronquiectasias
Aparecen volúmenes de esputo abundantes de aspecto purulento
Se asocia con infección bacteriana
Se diferencia en la TAC

Seguimiento en la atención primaria

Cuando se sospeche que un paciente cursa con EPOC se debe realizar:
Espirometría
Evaluar la gravedad según la escala GOLD
Escoger el tratamiento adecuado

Se tiene que controlar al paciente 1 vez al año con espirometría y modificar el tratamiento si se precisa