MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO INFORME 3 6 0 6 Fecha: 2 0 1 9 - 0 4 - 2 0 Hora: 1 5 : 2 2

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: E.S.E. HOSPITAL SANTA CATALINA DE SENA NIT X 8 2 3 0 0 0 2 8 1 - - 9
CC Número DV
Código 7 07 7 1 0 0 2 0 0 0 1 Dirección prestador: CALLE 15A No. 21-60
2 8 7 9 0 0 0
Teléfono:
indicativo número Departamento: SUCRE 7 0 Municipio: SUCRE 7 7 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) UT DEL NORTE MEDICINA INTEGRAL. CODIGO: A T 1 5 0 2
DATOS DEL PACIENTE
SALCEDO ACUÑA ANGEL DAVID
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 1 1 0 2 5 8 7 4 3 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento: 2 0 1 7 - 1 0 - 1 3
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 15A No. 21-60 Teléfono:
Departamento: SUCRE 7 0 Municipio: SUCRE 7 7 1

Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
X 3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 1 9 - 0 4 - 2 0 Hora: 0 0 : 2 2 Paciente Viene Remitido: Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:
Motivo de consulta:
TIENE FIEBRE

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal J 1 8 9 NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 1 J 4 5 9 ASMA, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión

Observación X Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta
ESSICA MILETH LARA RUZ Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: FACTURADOR Teléfono celular: 3 0 0 3 1 5 7 8 5 1