DATOS DE FILIACION:

Nombre: ______________________________________________________________
(Apellido Paterno) (Apellido Materno) (Nombres)
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________
Ciudad Distrito Provincia Dpto.
Escolaridad: ___________________________________________________________
Estado civil: soltero ( ) casado ( ) separado ( ) divorciados ( )

Familiares que viven en el hogar.-

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Parentesco Nombre Edad Instrucción Ocupación Salud________
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Observaciones:_____________________________________________________________
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Antecedentes de Retardo, Enfermedad Mental, Alcoholismo, Epilepsia, defecto de Audición
y/o de Lenguaje (especificar relación de parentesco con el
entrevistado)_______________________________________________________________
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Vivienda.-
Inquilinato___ Propiedad____ Nº de habitaciones: ___
Cambios de vivienda:______________________________________________
Apreciación de la situación Familiar.-
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Relación de pareja___________________________________________________________
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Observaciones respecto al entrevistado/a: ____________________________________

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Recomendaciones: ______________________________________________________
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Fecha: __________________
Nombre del entrevistador: _________________________________