INTOXICACIONES NO INTENCIONADAS EN

PACIENTES PEDIATRICOS

I) EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos

de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Existen distintos tipos, aquellos de uso

humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son

(productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles).(1) En

Perú se calcula que 2/3 de las intoxicaciones se producen en niños, siendo los menores de 6

años los que presentan el más alto riesgo. Sin embargo, la mayoría de las ingestiones de

tóxicos o drogas en este grupo etáreo son accidentales, generalmente se trata de un único

agente en pequeñas cantidades y los familiares buscan ayuda rápidamente, por lo que el

tratamiento suele ser instaurado oportunamente, con bajos índices de mortalidad (2%-3%

de los casos). En los adolescentes y adultos, la ingestión suele ser intencional, puede

tratarse de múltiples agentes y la búsqueda de ayuda retardada por lo que suelen tener

mayor mortalidad.(2)

En los últimos años se detectan signos de cierta preocupación. Los pacientes tardan menos

tiempo en acudir a Urgencias y disminuye el porcentaje de aquéllos que reciben tratamiento

prehospitalario. Éste es un hecho preocupante ya que el tratamiento prehospitalario del

paciente intoxicado es probablemente más importante que el recibido en el hospital.(3)

 II) DEFINICIÓN

Se entiende como intoxicación a la patología inducida por un tóxico o veneno, que se

produce tras la absorción de una cantidad determinada cantidad del mismo, luego de un

periodo de latencia, ya sea de forma voluntaria o involuntaria.(4)

En pediatría podemos diferenciar dos grandes grupos de pacientes que consultan por una

posible intoxicación:

• Preescolares-escolares por debajo de los 5 años de edad. Constituyen el grupo más

numeroso, en el que las intoxicaciones se caracterizan por ser:

 Accidentales.
 Habitualmente en el hogar.
 De consulta cuasi inmediata.
 Los niños suelen estar asintomáticos.
 El tóxico es conocido.
 El pronóstico en general es favorable.

• Adolescentes, cuyas intoxicaciones se distinguen por:

 Ser intencionales (generalmente con intención recreacional y, menos, suicida).

 Muchas veces, fuera del hogar.
 Consultar con tiempo de evolución más prolongado.
 Generar síntomas con mucha frecuencia.
 El tóxico no siempre es conocido.
 Manejo más complejo.

Un grupo aparte, de muy escaso volumen, pero de gran importancia, lo constituyen las

intoxicaciones intencionadas con fines homicidas o sucedidas en el contexto de un maltrato.

Aunque globalmente no hay diferencias en cuanto al sexo, según nos acercamos a la

adolescencia predomina el sexo femenino.(3)

III) FACTORES DE RIESGO

 Edad menor de 18 años

 Padres jóvenes
 Nivel socioeconómico bajo
 Hacinamiento
 Mal almacenamiento de los medicamentos
 Enfermedades previas
 Anomalías metabólicas
 No correlación entre la información del mecanismo de la intoxicación y los

hallazgos físicos.

IV) HISTORIA CLÍNICA

 Determinar causa y mecanismo de intoxicación.

 Determinar edad, sexo y peso del paciente.
 Tiempo transcurrido de la ingesta del medicamento.
 Intervenciones antes de su llegada Antecedentes de enfermedades previas.
 Presencia de medicamentos en el hogar. ¿Cuáles?
 Signos y síntomas que se hayan presentado. (alteración del estado mental o de

consciencia, alteraciones de la marcha, movimientos anormales, etc.) (5)

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Estado de consciencia
 Coloración de la piel
 Examen de las pupilas
 Trabajo y ruidos respiratorios
 Ruidos cardiacos
 Signos vitales
 Déficit neurológico, fuerza y sensibilidad de las cuatro extremidades
 Exposición completa (5)

SÍNTOMAS O SIGNOS ESPECÍFICOS

Los signos físicos de la intoxicación pediátrica son muy variables, dependen del

mecanismo de exposición, tiempo de exposición intervención terapéutica previa, tipo de

medicamento y edad del paciente. Revisión de frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, tensión arterial, temperatura, oximetría de pulso. Alteración del estado de

conciencia, miosis o midriasis, alteraciones cutáneas. (5)

V) MANEJO

MANEJO DEL INTOXICADO EN EL HOGAR

En los países donde el sistema de salud está más desarrollado y por lo tanto más

organizado, los hogares tienen acceso mediante el teléfono a Centros de Control de

Intoxicaciones, donde personal especializado inmediatamente aconseja a los familiares

del paciente intoxicado las medidas iniciales. Ya que por ahora esto no es posible en

nuestro país, nuestra función debe limitarse a la prevención y a la difusión de algunos

tópicos como:

 Remoción inmediata de la ropa del niño intoxicado para prevenir mayor absorción

del tóxico, especialmente si se trata de insecticidas, hidrocarburos, ácidos o álcalis.

 Si el tóxico ha entrado en contacto con los ojos o membranas mucosas, irrigar

dichas zonas con abundante agua por lo menos por 15 a 20 minutos.

 Saber cuándo la provocación del vómito está totalmente contraindicado:

o sensorio alterado o presencia de convulsiones;

o hemorragia gastrointestinal;

o ingesta de hidrocarburos, insecticidas, metales pesados, ácidos o álcalis;

o ingesta de drogas que afectan rápidamente el Sistema Nervioso Central;

 o niños menores de 6 meses, que tienen un inadecuado reflejo nauseoso.

o En caso de administrarle algún líquido, que sea agua o leche (es

controversial) (2)

MANEJO INICIAL DE INTOXICADO EN EL ESTABLECIMIENTO

DE SALUD
ESTABILIZACIÓN INICIAL

Cuando se recibe un paciente intoxicado, es necesaria una evaluación rápida pero integral

para determinar su estado general, los efectos del tóxico y la presencia de alguna condición

agregada que pueda empeorar la evolución y el pronóstico; hay que prestar especial

atención a su estado hemodinámico y su sensorio e iniciar las maniobras de reanimación (el

ABC de la reanimación: vía aérea, ventilación y circulación) en caso sea necesario. Si hay

depresión respiratoria, será necesaria la intubación endotraqueal e iniciar ventilación

asistida, por medio de un ambú.

Simultáneamente, debe conseguirse un buen acceso venoso para suministrar líquidos

cristaloides (Cloruro de Sodio al 0.9% o Lactato de Ringer) o coloides (plasma o albúmina)

en caso el paciente se encuentre en shock. La vía EV servirá también para administrar

medicamentos o antídotos. Muchas veces es incluso necesario tener 2 vías disponibles y, si

está indicado, realizar una flebotomía para tener una vía central en caso sea necesario medir

Presión Venosa Central.

Algunos pacientes pueden requerir manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Pediátricos, por lo que deberán ser referidos de inmediato.

Una vez que el paciente se ha estabilizado, debe abrirse una Hoja de Monitorización, que

incluya, por lo menos, los siguientes datos:

 Temperatura

 Frecuencia cardiaca

 Frecuencia respiratoria

 Presión arterial

 Tamaño de pupilas

 Estado de perfusión (llenado capilar)

 Aspecto de la piel

 Presencia de cianosis

 Hora e intervalo de administración de medicamentos

Dentro de la evaluación inicial, es muy importante considerar la posibilidad que el estado

del paciente no se deba sólo a la ingestión de un tóxico o una sobredosis de alguna droga o

medicamento, especialmente si hay alteración del sensorio o signos vitales inestables. Por

Ej. Un traumatismo encéfalo-craneano puede presentarse como una sobredosis; asimismo,

la ingestión de un cáustico puede complicarse con hemorragia gastrointestinal severa que

puede desestabilizar hemodinámicamente al paciente.

Por último, es indispensable buscar signos de maltrato infantil tales como cicatrices en

banda, huellas de quemadura, marcas de agujas, equimosis, contusiones. (2)

IMPORTANTE:
Recordar que algunas drogas tienen un inicio retardado de síntomas (por ejemplo:

paracetamol o álcalis suaves), por lo que no hay que descuidar a un niño con historia de

ingestión que al acudir al establecimiento se encuentre asintomático.

Dicho paciente debe quedarse en observación durante por lo menos 6 a 12 horas y proceder

al alta sólo si los padres son confiables y se les ha explicado claramente los signos de

alarma, cuya presencia debe provocar el inmediato retorno al establecimiento. (6)

TRATAR AL PACIENTE, NO AL TÓXICO

VI) Productos implicados con más frecuencia

A) INTOXICACIÓN ETÍLICA

La ingesta no voluntaria de un medicamento por parte de un niño menor de 6 años sigue

siendo la causa más importante de intoxicación aguda pediátrica, si bien las intoxicaciones

por etanol con fin recreacional han aumentado de manera significativa. Hoy en día, el

etanol es el agente implicado con mayor frecuencia en las intoxicaciones agudas atendidas

(7)

 Clínica. La clínica característica de la intoxicación etílica es el resultado de la

depresión del sistema nervioso central que produce y está en relación con la

alcoholemia. Las intoxicaciones leves cursan con: euforia, desinhibición, ataxia, etc.

Según aumenta la gravedad de la intoxicación, la depresión del sistema nervioso

 central empeora y aparece somnolencia e incluso coma, con depresión respiratoria y

muerte. No hay que olvidar que también cursa con hipoglucemia (puede colaborar

en la disminución del nivel de conciencia y producir convulsiones), vómitos y

poliuria que provocan deshidratación, hepatitis tóxica y alteraciones cardiacas. La

clínica de los niños pequeños es un poco diferente y, con frecuencia, cursa con la

tríada de: coma, hipoglucemia e hipotermia. (8)

 Tratamiento. El carbón activado no es efectivo con los alcoholes. La atención de

estos pacientes es de soporte y depende de la gravedad de la intoxicación. En los

casos graves, se estabilizará al paciente siguiendo el ABCDE, para asegurar la vía

aérea y la ventilación, sin olvidar la determinación rápida de glucemia y la

reposición hidroelectrolítica. (8)

B) INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

El paracetamol (acetaminofén) es uno de los medicamentos más usados en niños gracias a

su eficaz efecto analgésico y antipirético. Tiene un buen perfil de seguridad, pero la

administración a dosis elevadas puede producir importante toxicidad con riesgo de

desarrollar falla hepática aguda, cuyo pronóstico depende de forma importante del

reconocimiento oportuno y del inicio temprano de medidas terapéuticas específicas. (9)

 Toxicidad. La principal consecuencia de la intoxicación por paracetamol es la

hepatotoxicidad. En la actualidad, se considera que el umbral, a partir del cual una

dosis única puede producir daño hepático, es de 200 mg/kg (8-10 g en los

adolescentes y adultos), siempre que no existan factores de riesgo (edad inferior a 6

 meses, malnutrición, anorexia, fallo de medro, hepatopatía, fibrosis quística,

tratamiento con fármacos inductores del citrocromo p450 o que enlentecen el

vaciado gástrico). En los niños menores de 3 meses y en aquellos con factores de

riesgo, el umbral a partir del que se debe considerar que existe riesgo de

hepatotoxicidad es de 75 mg/kg; 150 mg/kg si el niño tiene entre 3 y 6 meses de

edad.
 Clínica. Inicialmente, el paciente está asintomático. A partir de las 6 horas de la

ingesta, puede aparecer algún síntoma (náuseas, vómitos, sudoración, malestar

general). Posteriormente, la clínica desaparece y el niño se mantiene sin ningún

síntoma durante 24-48 horas, aunque ya comiencen a alterarse las pruebas de

laboratorio (elevación de las transaminasas, bilirrubina, creatinina y prolongación

del tiempo de protrombina). Finalmente, el proceso se puede resolver a lo largo de

semanas o progresar hasta la muerte. (8)

 Evaluación y tratamiento. Los pacientes que hayan ingerido, en las últimas 2

horas, una dosis tóxica o desconocida de paracetamol, deben recibir 1 g/kg de

carbón activado para ser remitidos inmediatamente al hospital, donde a partir de las

4 horas de la ingesta, se determinarán los niveles de paracetamol, para evaluar el

riesgo de toxicidad hepática con el Nomograma de Rumack-Matthew. Si los niveles

son tóxicos, se solicitarán también las siguientes pruebas: hemograma, electrolitos,

tiempo de protrombina, transaminasas y función renal, y se comenzará el

tratamiento con N-acetilcisteína, el antídoto del paracetamol. (8)

C) INTOXICACIONES POR PRODUCTOS DE LIMPIEZA MÁS

FRECUENTES
Las sustancias cáusticas son un amplio grupo de productos de uso doméstico que tienen un

carácter ácido o básico. Constituyen la intoxicación no medicamentosa más frecuente en la

edad pediátrica. Su toxicidad viene determinada por el pH extremo, que lesiona los tejidos

con los que entra en contacto.

La gravedad de estas lesiones depende de varios factores: concentración del producto,

molaridad, volumen ingerido, vía de exposición y superficie afectada.

La ingestión de cáusticos es, habitualmente accidental y ocurre en el 80% de los casos en

niños menores de 3 años, sobre todo varones, que ingieren productos de limpieza. El 90%

están producidas por álcalis. El resto son ácidos, en general muy agresivos. Aunque de baja

mortalidad, estas intoxicaciones causan una alta morbilidad, principalmente en forma de

estenosis esofágica.

Los cáusticos más comunes son:

– Álcalis. Sustancias con pH superior a 11. Lesionan el esófago y producen

necrosis por licuefacción, penetrando en profundidad. Habitualmente son

productos domésticos o industriales: hipoclorito sódico, amoniaco,

hidróxido sódico y potásico, sales sódicas, fósforo, permanganato sódico y

cemento. Se encuentran en lejías (es peligrosa la de uso industrial, muy

concentrada, la doméstica no es tóxica), limpiadores de WC, detergentes,

limpiahornos o lavavajillas.
– Ácidos. Sustancias con pH inferior a 3 que afectan al estómago. Dan lugar a

necrosis por coagulación, con lo que se forma una escara en la mucosa que

va a impedir la penetración en profundidad del cáustico. Los más

importantes son: ácido clorhídrico, ácido sulfúrico, bisulfito sódico, ácido

 oxálico, ácido fluorhídrico, ácido fórmico y ácido carbólico. Se hallan en

limpiametales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antisépticos o

desinfectantes. (10)

 Clínica. Es muy variable y depende de la cantidad ingerida y del pH de la

sustancia, como se ha comentado con anterioridad. Los síntomas más frecuentes

son: dolor de garganta con disfagia, hiperemia en la boca y babeo. La disfonía,

el estridor y la dificultad respiratoria son signos más graves que indican

afectación de la vía aérea. Cuanto mayor sea el número de síntomas y signos

presentes, más frecuente será la lesión. Es muy raro que haya lesiones esofágicas

si el niño está totalmente asintomático y no presenta ninguna lesión en la boca.

(8)

 Evaluación y tratamiento. En este caso, quizás sea importante recordar lo que

no hay que hacer: no se debe dar carbón activado porque no es efectivo, está

contraindicada la inducción del vómito o la administración de agua, leche o

bicarbonato con la intención de diluir el producto o de neutralizarlo. En

resumen, no debe darse nada de beber para no favorecer el vómito y aumentar

así el riesgo de lesión al pasar de nuevo el cáustico por el esófago.

La endoscopia digestiva alta está indicada si: se trata de un intento autolítico,

existen lesiones en la boca, la sustancia ingerida tiene un pH menor de 3 o

mayor de 12, el paciente tiene síntomas o a vomitado.

El tratamiento es sintomático: omeprazol, ranitidina, antieméticos, etc. Los

corticoides están indicados si existen signos de afectación de la vía aérea; en el

centro de salud, se puede administrar la primera dosis (1-2 mg/kg de

metilprednisolona i.m.). En los demás casos, su uso sigue siendo controvertido,

sin embargo, la mayoría de los autores los recomiendan si en la endoscopia

encuentran lesiones graves. (8)

REFERENCIAS

1. Manual de Pediatría [Internet]. [cited 2019 May 2]. Available from:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/intoxicaciones.html

2. Intoxicaxiones, Medicamentos y Drogas [Internet]. [cited 2019 May 2]. Available from:

http://www.upch.edu.pe/ehas/pediatria/topicos%20en%20pediatria/Clase%201.htm

3. Mintegi S. Manual de intoxicaciones en pediatría [Internet]. [cited 2019 May 2].

Available from: http://ir.nmu.org.ua/handle/123456789/128408

4. Guía Practica Clínica GPC Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la

Intoxicación Aguda en Pediatría en el primer nivel de atención [Internet]. [cited 2019

May 3]. Available from:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/110_GPC_Intxaguda

Ped/SSA_110_08_GRR.pdf

5. Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo [Internet]. [cited 2019 May 3].

Available from: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:U-

8_DgvADJoJ:www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf+&cd=7&hl=es&ct=cl

nk&gl=pe

6. Sosa S. Y, Bosque M, Ruiz de Ramos F, Sorge H. F. Intoxicaciones en pediatria. Rev

Soc Méd-Quir Hosp Emerg Pérez Ón. 1988 Jun;23(2):51–68.

7. Universidad de Rioja. Cambios epidemiológicos en las intoxicaciones atendidas en los

servicios de urgencias pediátricos españoles entre 2001 y 2010 [Internet]. [ cited 2019

May 6], Available from: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4068139

8. M. De La Torre Espi. Intoxicaciones más frecuentes [Internet]. [ cited 2019 May 6],

Available from: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/intoxicaciones-

mas-frecuentes/

9. Tatiana Roldán. Ángelo López. Intoxicación por acetaminofén en pediatría:

aproximación y manejo [Internet]. [ cited 2019 May 6], Available from:

https://revistas.javeriana.edu.co/index.php/vnimedica/article/download/.../12892/

10. Joseba Rementería Radigales, Aitor Ruano López, Javier Humayor Yánez.

Intoxicaciones no farmacológicas [Internet]. [ cited 2019 May 6], Available from:

https://www.aeped.es/sites/default/files/.../intoxicaciones_no_farmacologicas.pdf