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NOMBRE: ________________________________________________________________________
F. DE NAC.: _______________________________ EDAD: _________________________________
SUCCIÓN
a) Ausente
MASTICACIÓN
a) Modo Unilateral Bilateral
DEGLUCIÓN
a) Contracción de labios Sí No A veces
RESPIRACIÓN
a) Modo respiratorio Nasal Oral Mixto
Si No Sólo distiende
d) Apaga velas
OBSERVACIONES:
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FONOAUDIÓLOGO(A)