FORMULARIO DE INSCRIPCION NIT.

804001890-1
PERSONERIA JURIDICA 810 DE 12/03/96 M.E.N
No.P151213465986 RESOLUCION No. 6216 - 12/12/05 M.E.N

PROGRAMA AL CUAL DESEA INSCRIBIRSE: Maestría en Gestión de la Tecnología Educativa

PRIMER APELLIDO: Jaramillo SEGUNDO APELLIDO: Moreno

PRIMER NOMBRE: Sandra SEGUNDO NOMBRE:

GENERO: Femenino ESTADO CIVIL: SOLTERO(A)

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO MUNICIPIO DEPARTAMENTO PAIS

4 5 1968 FACATATIVA CUNDINAMARCA COLOMBIA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Cedula NUMERO: 35521374

FECHA DE EXPEDICION LUGAR DE EXPEDICION

DIA MES AÑO MUNICIPIO DEPARTAMENTO PAIS

27 6 1986 FACATATIVA CUNDINAMARCA COLOMBIA

PROFESION: INGENIERO ELECTRONICO OCUPACION: DOCENTE AREA MEDIA Y PROFESIONAL

DIRECCION: CALLE 15 No. 8-46 E-MAIL: jaramillo_san@yahoo.com

MUNICIPIO: FACATATIVA DEPARTAMENTO: CUNDINAMARCA

TELEFONO: 8923364 CODIGO DE MERCADEO CORRETAJE LIDER

CELULAR: 3132919118 - -

NOTA ACLARATORIA:

PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE
FORMATO UNICO DE INSCRIPCION, COMO TAMBIEN LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS SON AUTENTICOS.

Ciudad y Fecha Firma