DATOS BÁSICOS PARA CITOLOGÍA VAGINAL (PAP-TEST)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

EDAD: CI: TELEFONO:

DIRECCIÓN: FECHA:

ACTIVIDAD SEXUAL: SI NO EMBARAZO ACTUAL: SI NO

INICIO ACTIVIDAD SEXUAL: NÚMERO GESTACIONES:
EDAD MENARQUIA: NÚMERO PARTOS:
EDAD MENOPAUSIA: NÚMERO CESÁREAS:
FUM: NÚMERO ABORTOS:
FECHA ULTIMA CITOLOGÍA: FECHA ULTIMO PARTO:
PROCEDIMIENTOS
MÉTODO DE
ANTERIORES EN CUELLO
PLANIFICACIÓN UTERINO: ASPECTO DEL CUELLO
SI NO SI NO
DIU CAUTERIZACIÓN AUSENTE QUISTE DE NABOTH
PILDORA HISTERECTOMÍA SANO PÓLIPO
INYECTABLE CONIZACIÓN LESION VISIBLE CONGESTIVO
LIGADURA RADIACIÓN ATROFICO ULCERADO
OTROS OTROS SANGRANTE ECTROPION
OBSERVACIONES:___________________________________________________
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