SSOMAT - 40

UNIDAD EJECUTORA SUB REGIÓN DE DESARROLLO ILO 003

RUC: 20532480397 DIRECCION: AV.VENECIA 1800
PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACION DE ZANJAS
OBRA Y O PROYECTO: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE LA LOSA DEPORTIVA DEL AA.HH 20 DE DICIEMBRE, DISTRITO DE ILO,
PROVINCIA DE ILO, REGION MOQUEGUA”

RESIDENTE:
LUGAR: FECHA:
HORA INICIO: HORA SALIDA:

EXCAVACION - ZANJA

Nº ZONA DE TRABAJO SI NO N.A OBSERVACIONES

El material saliente fue localizado a la

distancia apropiada con respecto al borde de
1 la zanja, 1 m?
Se observó alguna filtración de agua notable
en las paredes de la excavación o en el
2 fondo?
El apuntalamiento incluyó el factor de
seguridad adecuado para el trabajador y su
3 equipo?
El tráfico es alejado adecuadamente de los
4 trabajos de excavación con barricadas?
Existe vibración de equipos o tráfico muy
5 cerca a los trabajos de excavación?
Todas las zanjas abiertas son
6 inspeccionadas
Se observó alguna grieta a lo largo de la
7 cima de la excavación?
8 Existe talud adecuado?
Fue instalado el sistema de refuerzo según
9 diseño?
Se ha encontrado evidencia significativa de
10 fractura en suelo o rocas?
Se observó alguna evidencia de
desprendimiento o socavación de terreno
11 desde la última inspección del suelo?
Se observó algún suelo debilitado o
12 presencia de materials no previstos?
Se observó alguna pendiente notable en la
13 cima?
Fueron todas las zanjas de corto plazo
14 rellenadas?
Caja de entibado de protección de paredes
16 de zanja profundas o debilitadas?
El Tipo de Apuntalamiento usado es Seguro?
18
Existen arboles, rocas u otros peligros en el
19 área?
Existen equipos pesados cerca de las
20 excavaciones

21
Equipo pesado usado para los trabajos
Existen cambios en las condiciones
22 subterráneas.
23 Uso de herramientas adecuadas

24
Se han realizan los desquinches necesarios

Las excavaciones en el área son vigiladas?

25

26 Dejan vias libres en las excavaciones?

NOMBRE Y APELLIDO DE LOS FIRMA

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
DNI: DNI: DNI:
FECHA: FECHA: FECHA:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: