Anexo A

FORMATO DE INFORME PRELIMINAR

1. Gerencia: Operaciones Ref No: Lote X-2019-xx (Lote-Año-Nº)

2. Tipo de Evento
2.1 ACCIDENTE PERSONAL Clasificación: Leve Grave Mortal
2.2 IMPACTO AMBIENTAL Clasificación: Leve Grave Catástrofe
2.3 ACCIDENTE Clasificación: Leve Grave
2.3 INCIDENTE Clasificación: No peligroso Peligroso
2.4 EVENTO NO REGISTRABLE

3. Yacimiento, Lote: Lote X.

4. Instalación: Pozo 11879 Central Fecha y Hora del Evento: 30/04/2019 – 18:30
p.m.
5. Coordenadas UTM : Turno: Diurno

6. Distrito: El Alto Provincia: Talara Departamento: Piura

7. Datos de Accidentado: No se reporta accidentado

Nombre: Apellidos:
Edad: Estado Civil:
Parte(s) del cuerpo Lesionada: N/A
Descripción de la Lesión: N/A
Disposición para el trabajo: N/A
Empresa o Institución: N/A

8. Datos del Impacto ambiental : Aplica No aplica: X (Ir a punto 10)

Extensión del área Afectada en m2 :
Volumen del derrame : Pérdida de Gas (pies cúbicos) _________
Tipo de Fluido:
Donde se inició: Tiempo estimado de reparación: 60 minutos

9. Datos Daño Material: Aplica X No aplica: (Ir a punto 10)

Daños Materiales (Características de los daños, incluir y especificar daños a terceros) :

Cuantificación de los Daños ( En Dólares Americanos) : ____________

Tiempo estimado de reparación: 60 minutos

10. Breve descripción de los hechos:

Siendo aproximadamente las 16:30 p.m., la unidad de Cia. BA Servicios Ambientales, Tracto de placa
ARO-831, con la tolva de placa C5Y-980, se disponía a realizar viaje de ripios para su descarga
aproximadamente 10 m3 del pozo 11879 central del equipo H-106, hacia la poza laguna zapotal 4,
cuando subía la pendiente, ya en la cúspide la unidad pierde tracción quedando suspendida,
ocasionando derrame de fluido en la vía, no se reportó daños ni impacto en medio ambiente. (la
unidad no tenía los cáncamos puesto)Se activó plan de contingencia como buenas practicas dando
aviso a centro control y CNPC
Conductor de Turno: Luigi Casaverde Lazo
Ayudante de turno : Giordy Díaz
Operador Retro excavadora : Oscar Alvares Tomas
3
10.1 Causas Probables:

 Exceso de Confianza por parte del conductor

  Evacion a los procedimientos de trabajo

11. Fotografías referidas al evento:

Salida de la
locación,
conductor queda
suspendido

Ocasiona derrame de
fluido, que
posteriormente fue
subsanado

12. Previsiones tomadas:

Se dio aviso a centro de control y a CNPC
Se subsano el área afectada
Se realizó charla al personal involucrado

13. Notificación a terceros / entes gubernamentales:

No aplica

14. Autoridades intervinientes o notificadas:

No Aplica

15. Conformación de Comisión de Investigación. (Por Definir)