TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una de las

psicopatologías pediátricas más prevalentes en todo el mundo. Encuestas
epidemiológicas conducidas en nuestro medio han señalado que los síntomas de
inatención e hiperactividad son reportados frecuentemente por adultos que conviven
con niños y adolescentes. La detección oportuna de esta patología requiere la
utilización de instrumentos de tamizaje que se adecúen a las características
culturales de la población de estudio. El Cuestionario para Escolares y Adolescentes
Latinoamericanos con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-
TDAH) fue diseñado por un comité internacional integrado por psiquiatras,
psiquiatras de niños y de adolescentes, neurólogos, neuropediatras y
neuropsicólogos de 19 países de Latinoamérica reunidos en el primer Consenso
Latinoamericano de TDAH, celebrado en la ciudad de México del 17 al 18 de junio
de 2007. Considerando que ahora contamos con un instrumento de tamizaje en
español que se ajusta a las características culturales de Latinoamérica para evaluar
probables casos de TDAH en niños y adolescentes, es importante investigar
entonces sus principales características psicométricas de modo que pueda utilizarse
en forma amplia en la región. La evaluación neuropsicológica es un método
diagnóstico que estudia el funcionamiento cerebral y brinda información, que nos
permite comprender cómo funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro a
través de técnicas de evaluación que miden sus capacidades cognitivas tanto
cualitativa como cuantitativamente. Por medio de una adecuada evaluación
neuropsicológica, es posible valorar con mayor profundidad las dificultades de cada
paciente, facilitando la diferenciación y su posterior tratamiento. Las personas
afectadas de TDAH forman un grupo heterogéneo, no todos presentan los mismos
comportamientos y déficits o no coinciden en su frecuencia o relevancia.
LA EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD DESDE LA

NEUROPSICOLOGÍA

Barkley fue uno de los impulsores de englobar el Trastorno por déficit de Atención e
Hiperactividad, (TDAH) desde el punto de vista neuropsicológico. Este autor propuso
para los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado la hipótesis de una deficiencia
subyacente en las funciones ejecutivas (FFEE), específicamente en los mecanismos
neocorticales prefrontales de control inhibitorio, y en el caso de los subtipos
inatentos, un déficit en los sistemas atencionales (Barkley, 1997.)

Respecto a la memoria, otra de las funciones neuropsicológicas básicas, Barkley

menciona que las personas con TDAH tienen dificultad con la memoria de trabajo
(MT) por lo que se éstas son olvidadizas, incapaces de retener en la mente
información importante que necesitarán para guiar sus acciones posteriores y
desorganizadas en su pensamiento, lo que les dificulta establecer objetivos y metas.
(Barkley, 1997.)

A pesar de que el diagnóstico del TDAH es puramente clínico y se basa en la

constatación de la presencia de los síntomas mediantes observaciones clínicas,
entrevistas estructuradas y semiestructuradas (DSM-IV y CIE-10) y entrevistas a
padres y profesores, si consideramos la conveniencia de perfilar más el diagnóstico
para una mejor intervención y seguimiento futuro del TDAH, es necesario realizar
una evaluación neuropsicológica que nos aporte información esencial sobre el
funcionamiento cognitivo y ejecutivo de los niños que lo padecen (Mulas, 2006.) .

La exploración neuropsicológica en el TDAH

La exploración neuropsicológica nos ayuda a evaluar el desarrollo madurativo global
de los niños e incide especialmente en la evaluación de las funciones ejecutivas y
las áreas cognitivas del cerebro. Esta exploración se realiza mediante la aplicación
de pruebas y tareas reunidas en baterías de evaluación destinadas a medir
diferentes parámetros e índices de funcionamiento cognitivo.

Una batería neuropsicológica (BNP), es una selección de pruebas de ejecución y

funcionamiento cognitivo sensibles a los efectos que producen las lesiones y/o
déficits cerebrales sobre el rendimiento intelectual, las áreas cognitivas y los
aspectos evolutivos de la infancia. Se trata, por tanto, de un procedimiento para
obtener un conjunto homogéneo de información con elevado poder explicativo,
aunque necesariamente no sea exhaustivo: permite la comparación entre individuos
y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla mediante el análisis de las
características individuales de cada paciente.

Una BNP ideal debería abarcar todas las funciones cognitivas, pero ello requiere de
mucho tiempo y esfuerzo por parte del evaluado y el evaluador. En el caso de la
evaluación en el TDAH, estos tiempos deben ser más reducidos, ya que la capacidad
de esfuerzo atencional es menor y las pruebas deben ser estimulares para mantener
los niveles de atención y motivación a lo largo del proceso de evaluación y evitar así
sesgos en los resultados de las pruebas.

Las baterías neuropsicológicas (BNP) estas compuestas por las siguientes pruebas
y tareas de funcionamiento cognitivo:

 CAPACIDAD INTELECTUAL GLOBAL: Nos dan el índice de inteligencia

general, determina del nivel intelectual y madurativo global y nos informan
sobre nivel de discrepancia entre el índice de inteligencia verbal (CIV) y el
índice de inteligencia manipulativo (CIM). Ejemplos de estas pruebas
serían: Escalas de Inteligencia de Wechsler:WPPSI (preescolar y primaria)
y WISC-IV(niños), Escala McCarthy de inteligencia ypsicomotricidad para
niños (MSCA), Batería de Evaluación de Kaufman para niños (K-ABC).
 TAREAS DE FLUIDEZ VERBAL: Evalúan la fluencia verbal y de lectura, la
capacidad de nominación, las características en la producción del lenguaje,
los niveles de comprensión y expresión oral y escrita y los aspectos
fonológicos, morfológicos, sintácticos, semánticos y pragmáticos. Ejemplos
de estas pruebas: Subprueba de Vocabulario del WISC-IV, Prueba de
Denominación de Boston, Subprueba Lectura del K-ABC.
 TAREAS DE ATENCIÓN: Evalúan el estado de alerta, la atención sostenida
y la atención selectiva o discriminación atencional. Ejemplos de pruebas: CPT
II, Test de Ejecución Continua, Test de Caras, Test de cancelación
(visual/auditiva), Pruebas de rastreo de Estímulos, Trailmaking Test, TMT (A).
 TAREAS DE VISIO-CONSTRUCCIÓN: Evalúa la capacidad de planificación
y resolución de problemas. Ejemplos de estas pruebas: Test de la Figura
Compleja de Rey.
 TAREAS DE PLANIFICACIÓN COGNITIVA: Evalúan la capacidad de
planificación y resolución de problemas. Ejemplos de pruebas: Torre de
Londres, Torre de Hanoi, Test Anillas, Test del Zoo
 TAREAS DE INTERFERENCIA: Evalúan el control de la interferencia y el
control de impulsos.Ejemplo de estas pruebas: Test de Stroop de Colores y
Palabras, Tareas go/no go, Trailmaking Test, TMT (B).
 TAREAS DE RAZONAMIENTO ABSTRACTO Y FLEXIBILIDAD
COGNITIVA: Evalúa el razonamiento abstracto, la flexibilidad cognitiva, nivel
de perseveración y la capacidad para cambiar el criterio de selección una vez
concluida una tarea. Ejemplo de estas pruebas: Test de Clasificación de
tarjetas de Wisconsin (WCST), Subprueba de Semejanzas WISC-IV.
 HABILIDADES VISIO-PERCEPTIVAS Y VISIO-ESPACIALES: Test de
Figuras Solapadas de Polpperreuter, Subpruebas figuras incompletas,
Subprueba rompecabezas y Subprueba cubos del WISC-IV.
 CAPACIDADES MOTRICES: Evalúan la lateralidad manual, velocidad de
producción ejecutiva motora, Output manual.
 TAREAS DE MEMORIA: Evalúan la memoria de trabajo y la memoria a corto
plazo. Ejemplos de estas pruebas: Subprueba Dígitos inversos del WISC-
 IV, Prueba de retención no verbal de Benton, Test de memoria y
Aprendizaje (TOMAL), Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense
Infantil (TAVECI).
 CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL: Evalúan las conductas adaptativas y
desadaptativas. Ejemplo de estas pruebas: Evaluación de la conducta de
niños y adolescentes (BASC), ChildBehaviourChecklist (CBCL) de
Achenbach.

ESCALAS DIMENSIONALES

INVENTARIO DE SÍNTOMAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES, CHILD

BEHAVIOR CHECKLIST (CBCL)

Es un cuestionario autoaplicable de 118 ítems que califican los padres. Los reactivos
del instrumento se agrupan en nueve escalas sindromáticas: conducta delictiva,
conducta agresiva, aislamiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas
sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención y problemas sexuales.
Estas áreas se agrupan en dos síndromes mayores: internalizado (aislamiento,
quejas somáticas y ansiedad/depresión) y externalizado (conducta delictiva y
conducta agresiva). La versión en español del CBCL se validó en 1990 y hace poco
se evaluó en niños mexicanos la versión CBCL/6-18, que incluye subescalas
orientadas de acuerdo con los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y
estadístico para los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana, en
su cuarta edición (DSM-IV). El coeficiente alfa de Cronbach para la subescala de
trastornos externalizados (que incluye el TDAH) fue de 0.94.9 Las diferentes
versiones del CBCL se han empleado para evaluar población clínica y población
abierta en México, en Puerto Rico y en las comunidades hispanas de Estados
Unidos.

ESCALA DE APRECIACIÓN PSIQUIÁTRICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES,

VERSIÓN MEXICANA (BPRS-C)
Este instrumento se diseñó para evaluar en forma dimensional los síntomas y
trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes por medio de una entrevista
semiestructurada que puede aplicarse en pocos minutos. El instrumento evalúa siete
dimensiones sindromáticas, que incluyen trastornos de conducta, depresión,
trastornos del pensamiento, agitación, retardo psicomotor, ansiedad y trastorno
mental secundario a enfermedad médica. La versión del instrumento que contenía
24 reactivos se tradujo y adaptó al español, y se le añadieron cuatro ítems que
evalúan hipertimia, trastornos de la eliminación, uso de alcohol y sustancias y abuso
físico, psicológico o sexual. Los reactivos deben contestarse de acuerdo con la
frecuencia de presentación de los síntomas. En su estudio de validación, la entrevista
se aplicó a 365 adolescentes y se sometió a un análisis factorial que mostró seis
factores: conducta, depresión, ansiedad, manía, psicosis y misceláneos. El
coeficiente kappa de confiabilidad interevaluador fue de 0.85.

ESCALAS DE SEVERIDAD ESCALA DE CONNERS

Es un instrumento autoaplicable que evalúa conductas y emociones de niños y
adolescentes por medio de los informes de padres y maestros. Existen una versión
corta de 28 ítems y una larga de 93. Farré et al. examinaron la traducción al español
de las versiones de 28 items para maestros y de 48 para padres. Ambas versiones
se sometieron a un análisis factorial y se encontraron diferencias en la distribución
de los reactivos por factores y por el número de factores de cada versión. La versión
para maestros mostró mayor correlación con los criterios diagnósticos para TDAH y
también mayor consistencia interna. El estudio de validación de la versión para
padres se realizó en México. El análisis de la escala identificó nueve factores: 1.
conducta; 2. antisocial; 3. ansioso-depresivo; 4. problemas escolares; 5. síntomas
somáticos; 6. obsesivo-compulsivo; 7. inmadurez; 8. tensión muscular, y 9.
alteraciones del lenguaje; se comprobó su eficacia en la evaluación de síntomas
externalizados. La versión abreviada del cuestionario de Conners se validó y adaptó
en Brasil en 180 estudiantes de 6 a 13 años. No se encontró correlación entre las
calificaciones de padres y profesores, fenómeno reportado en varias partes del
mundo. Los autores recomiendan el uso de estas versiones cortas (la de padres de
42 reactivos y la de profesores de 40 como tamizaje y en la evaluación periódica de
los pacientes con TDAH.

CUESTIONARIO PARA MAESTROS DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO INFANTIL

JUAN N. NAVARRO (JNN), MÉXICO
Este instrumento fue construido por un panel de expertos a partir de otras escalas
dimensionales. Incluye, además de los síntomas del TDAH, información acerca del
desempeño académico del menor. En su estudio de validación, esta escala se aplicó
a 282 pacientes menores de 18 años con TDAH, y se determinó su validez de criterio,
constructo y consistencia interna. La consistencia interna, medida por el alfa de
Cronbach, fue de 0.94. El análisis factorial de la escala derivó en cinco factores:
hiperactividad impulsividad, conducta disocial, dificultades motoras, inatención y
dificultades en el salón de clases. También se determinó su sensibilidad para
detectar los cambios en la severidad en respuesta al tratamiento.
ESCALAS DERIVADAS DEL LISTADO DE SÍNTOMAS DEL DSM-IV
En años recientes se ha incorporado a la investigación epidemiológica y clínica la
evaluación de los síntomas por medio de escalas que enumeran los síntomas del
criterio A del DSM-IV para el TDAH a manera de items. Una aproximación pionera
en Latinoamérica fue el estudio conducido por Michaine et al. en Argentina, donde
utilizaron una escala basada en los criterios diagnósticos del DSM III-R para
determinar la prevalencia del TDAH.A su vez, en México se diseñó la Escala de
Autovaloración del Déficit de Atención para Adolescentes, instrumento autoaplicable
con versiones para el adolescente y el padre o tutor. Contiene 36 items que
corresponden a los criterios del DSM-IV para el TDAH y evalúan síntomas de
inatención, hiperactividad e impulsividad. En el estudio de validación, el instrumento
se aplicó a adolescentes de población clínica y población abierta.
Al utilizar el instrumento en la versión para adolescentes y en la versión de padres
como prueba diagnóstica, se obtuvo un punto de corte de 46 en ambas versiones. El
análisis factorial señaló dos factores principales: inatención e hiperactividad-
impulsividad. Esta escala ha mostrado utilidad para evaluar niños de 8 a 12 años.
Asimismo, en Colombia se construyó el Cuestionario Breve de Deficiencia
Atencional, instrumento diseñado de acuerdo con el modelo semicontinuo de la lista
de síntomas de Achenbach. Califica los síntomas del criterio A de TDAH del DSM a
manera de autorreporte y debe ser contestado por los padres. En el estudio de
validación de esta escala, se encontró que la consistencia interna, medida por el
coeficiente alfa de Cronbach, fue de 0.85 y 0.92 para hombres y mujeres,
respectivamente. El análisis factorial encontró diferencias de acuerdo con el sexo,
ya que si bien determinó dos factores—inatención e hiperactividad—, éstos
mostraron diferente varianza entre hombres y mujeres. Otro grupo de investigadores
evaluó en Brasil una escala, creada a partir de los criterios del DSM III-R, para ser
contestada por los maestros, la cual se y aplicó a 2082 niños. La escala mostró dos
factores: hiperactividad-impulsividad e inatención. El grupo de Rohde evaluó también
en Brasil, la validez de un instrumento de 18 items basado en los criterios del DSM-
IV. El cuestionario se administró a 1013 adolescentes de 12 a 14 años y se examinó
por medio de análisis factorial, el cual mostró dos factores: hiperactividad-
impulsividad e inatención. En Argentina, Grañana et al. realizaron la investigación de
validez del SNAP-IV en español. Fue respondida por maestros y se evaluaron
escolares: 1230 de población abierta y 192 de población clínica, que recibieron
evaluación clínica por parte de un especialista. En la prueba diagnóstica del
instrumento, el valor de corte para la inatención fue 18/30 y para hiperactividad,
19/30.